近日，EURHEARTJ汇总了年急性心血管疾病和缺血性心脏病领域取得的十大进展。本篇对此进行了整理，以飨读者。
图年急性心血管疾病治疗与缺血性心脏病重要进展
注：APTT，活化部分凝血活酶时间；CABG，冠状动脉旁路移植术；CAD，冠心病；CCTA，冠状动脉计算机断层扫描血管造影；FFR，血流储备分数；OMT，最佳药物治疗；PCI，经皮冠状动脉介入治疗。
重新定义危重症以及对患者进行盲法和随机化的新方法
COVID-19大流行深刻地改变了重大疾病研究的方法。一篇来自重症监护领域的论文建议，将研究重点从传统的基于综合征的框架，转移到理解和解决危重疾病的潜在生物学/病理生理学，并接受精准医学概念。作者进一步强调，不同的损伤可产生共同的生物学异常，不同的患者可能对损伤有不同的反应。
此外，作者提出了生物学特征（临床、生物标志物、生理学、成像、基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学分析）的整合，并使用无监督机器学习用于亚型发现，使用监督机器学习来识别其他潜在的生物标志物。最后，感兴趣的生理状态和相关预测性生物标志物构成了一种“可治疗的特征”，在临床试验中证明其有效性后，将该特征纳入危重患者的临床路径。这些新概念挑战了该领域所有既往研究的基础，并构成了该专业范式转变的基础。
重症监护临床研究中的另一个具有挑战性的问题是双盲随机化。BOX试验（心脏骤停昏迷幸存者的血压目标试验）提供了一种机制，通过该机制，可以有效地随机化和盲化未来使用测量的生理变量的研究。使用2×2析因设计，BOX试验评估了名在院外心脏骤停后复苏的昏迷成人患者的平均动脉血压63mmHgvs77mmHg的效果。无论研究结果如何（两组在90天内全因死亡或出院无差异），本研究的实际重要性与治疗团队对血压目标设盲的巧妙机制有关。血压监测设备被随机偏置，以显示目标值（70mmHg）的±10%。在存在平衡的情况下，有效的设盲是避免偏倚的关键。
急性机械循环支持中的抗凝策略
越来越多的心源性休克（CS）患者接受急性机械循环支持（MCS）治疗，致死性出血/血栓形成的风险很高。在最新综述中，Vandenbriele等人深入讨论了急性MCS的抗凝策略，包括急性心肌梗死诱导的CS需要额外的双重抗血小板治疗以及仅依赖活化部分凝血活酶时间（APTT）的不足。作者基于APTT和抗Xa联合测量，提供了一种最佳抗凝监测和治疗指导的实用流程，并讨论了出血并发症的处理。
不确定潜能的克隆性造血作为心源性休克危险因素的作用
CS仍是心血管疾病最致命的表现之一。研究表明，CS患者中不确定潜能的克隆性造血（CHIP）的患病率高，并且与临床结局不良相关，这表明该标志物在CS风险分层中具有潜在作用。CHIP为老年人中一种相对常见的现象，其中造血干细胞的突变导致选择性克隆扩增（等位基因频率≥0.02）。
除了作为血液系统恶性肿瘤和动脉粥样硬化的危险因素的作用外，以下两项试验显示了CHIP在CS中的潜在作用。在CULPRIT-SHOCK（名CS患者）研究中，29%的患者出现CHIP变异，这些患者年龄较大、病情较重且具有明显的炎症反应；CHIP与更差的临床结果有关。一项包括名心力衰竭（HF）或CS患者的研究表明，CS患者CHIP患病率更高，这与生存率降低有关。需要进一步研究探索这些发现是否为治疗提供了新的靶点。
慢性冠脉综合征诊断和治疗进展
在识别血流限制性冠状动脉狭窄方面，CCTA逐步与有创冠状动脉造影（ICA）相媲美或替代ICA。最近，DISCHARGE试验比较了CCTA与ICA作为名稳定型心绞痛患者的初始诊断成像策略，以及阻塞性CAD的中等预测概率。在中位3.5年的随访中，CCTA和ICA在心血管死亡、非致死性心肌梗死（MI）或非致死性卒中的复合主要终点没有显著差异，而初始CCTA策略的主要手术相关并发症的频率较低。因此，DISCHARGE试验结果证实，CCTA是治疗稳定型心绞痛CAD患者合适的ICA替代方案。
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阻塞性CAD合并左心室功能不全患者的侵入性治疗vs保守治疗
将血运重建策略添加到OMT中，以逆转左心室重构并改善临床结局。
STICH和REVIVED两项试验均纳入了左心室射血分数（LVEF）＜35%和阻塞性CAD患者。在REVIVED试验中，所有受试者存在广泛CAD和至少4个心肌节段发生功能异常但存活，以最大限度地提高PCI对结局获益。REVIVED试验的主要结局为全因死亡或因心衰住院的复合结局，并要求血运重建以功能恢复为中心。两项试验均采用高OMT率，依从性≥90%。REVIVED试验的总体主要事件发生率为38%，年化死亡率或心衰发生率为11.1%，与STICH试验11.6%/年发生率相似。
在STICH试验中，与单独使用OMT相比，CABG联合OMT的患者在5年时总死亡率并未降低，但在10年时降低了总死亡率。在REVIVED试验中，PCI联合OMT和单独OMT在主要复合结局或次要结局方面没有差异，PCI并未显著减少心脏事件。REVIVED的中位随访时间仅为41个月，延长随访是否可能显示晚期死亡率获益需等待进一步分析。
冠状动脉血流储备在缺血性心脏病及其他疾病预后评估中的作用
尽管冠状动脉血流储备（CFR）是血流调节异常的非特异性标志物，但其已成为心血管风险的预后标志物。
Kelshiker等人的一项包括79项研究（名患者）的荟萃分析显示，CFR（≤2）的降低与死亡或重大不良冠状动脉事件的风险增加有关。该研究纳入了广泛的患者群体；19%的患者（n=）无阻塞性或血流限制性CAD，无心肌病、心脏移植或主动脉瓣狭窄病史。尽管存在一定的局限性，但结果提示CFR可作为全因死亡和不良心血管结局的标志。
CFR或等效测量值仍需在大型前瞻性临床试验中进行测试。单独使用CFR或联合其他已确定的风险标志物，可能对患者风险分层和个性化治疗很重要。
有创冠状动脉生理学指导心肌血运重建
SYNTAXII研究假设，与SYNTAXI试验相比，使用SYNTAXScoreII联合PCI策略可改善三支血管病变患者的临床结局。这项使用SYNTAXScoreII的开放标签单臂试验纳入了名PCI和CABG之间推荐值相等的患者。5年随访数据（98%的患者）显示，与SYNTAXI结果相比，主要心血管和脑事件显著降低，包括全因死亡率（主要为心源性死亡）较低，MI、血运重建和支架血栓形成的发生率较低。重要的是，将SYNTAXII队列与SYNTAXI预先指定的均衡选择CABG队列进行比较时，结果没有差异。必须强调，这是一项非随机研究，有历史对照组。
另一项重要研究FAME3试验，评估了在三支血管病变患者中，FFR引导的PCI治疗对于1年内死亡、MI、卒中或重复血运重建的主要复合终点是否不劣于CABG。名患者在48个地点随机接受FFR引导的PCI与CABG。研究发现，FFR引导的PCI并不劣于CABG。
考虑到SYNTAXII试验的结果，两项试验之间的差异是否可以解释为：FAME3试验中的大多数患者的SYNTAX评分为中等或较高，血管内成像中PCI仅用于FAME3试验12%的患者，而SYNTAXII中为84%？操作者技能、操作技术和药物治疗效果的差异是否会影响结果？SYNTAXII试验将PCI与CABG进行了不公平地比较？因此，仍需进一步证明FAME3试验是否可以影响指导方针并改变实践。
医脉通编译自：PriceS,KaskiJC,Al-LameeR,etal.Theyearincardiovascularmedicine:thetop10papersinacutecardiaccareandischaemicheartdisease.EurHeartJ.Jan2:ehac.doi:10./eurheartj/ehac.Epubaheadofprint.
