导语：健康信念是一种行为认知的信念，即具有与某种疾病、健康相关的信念，是人们改变行为的关键。健康信念模式认为信念是人们采取健康行为的动因和基础，如果具有与疾病、健康相关的信念，就会进行采取相关的健康行为。因此，让心血管疾病患者感知到接种流感疫苗的益处是促进健康行为的调节因素。
01流感的危害不容小觑，可呈现爆发性或季节性流行，影响心血管疾病
1、流感与流感疫苗
流行性感冒是由甲型、乙型、丙型流感病毒引起的急性呼吸道传染病，因病毒抗原易变异，具有传播速度快、传播范围广、发病率高的特点，可呈现爆发性或季节性流行。流感在我国北方（纬度≥33°N）1月至2月和我国南方（北纬27°N）4月至6月在达到高峰，中纬度地区在1月至2月和6月至8月出现两次峰值。
根据世界卫生组织估计，季节性流感每年在全球造成万至万例严重病例和30万至50万人死亡，对全球公共卫生安全构成了巨大挑战。流感引起的超额死亡率加重了医疗卫生负担，造成显著的经济损失。由于年龄的增长及免疫反应减弱使老年人更易发生流感并发症。肺炎的高发及潜在慢性疾病的恶化是流感公认的并发症。
流感疫苗能降低机体遭受流感病毒侵害的风险，对于各个年龄层均能产生健康效益和经济效益，特别是患有严重慢性疾患的特殊人群。世界卫生组织根据上一年流感病毒毒株流行情况，预期在即将到来的流感季节中流感病毒的代表，并重新配制流感疫苗。
因此，流感疫苗需要每年接种。灭活流感疫苗只使用亚病毒粒子和纯化的表面抗原，这使得疫苗无传染性。接种流感疫苗的最佳时间通常是9月至11月，流感季节前接种流感疫苗能使疫苗接种的益处最大化。然而，即使错过最佳时期，只要有疫苗可接种，流感疫苗接种时间可以持续到12月甚至更晚，因为流感活动通常在1月-3月达到高峰。
2、流感与心血管疾病
现在人们普遍认识到血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、缺乏运动和肥胖是冠心病的可改变的危险因素。然而，这些传统的危险因素，并不足以解释冠心病在人群中逐渐增长的负担。炎症在动脉粥样硬化的发展中起着重要的作用。越来越多的证据表明，感染是常见的炎症触发因素之一，动脉粥样硬化疾病的发生和进展与急性和慢性感染相关。
20世纪初世界流感大流行期间，人们首次认识到流感流行与心血管疾病导致的死亡率急剧升高有关。医院统计了在-年流感大流行期间不同月份的急性心肌梗死（AMI）发病率和流感发病率，发现2月份流感发病率最高，其次是心肌梗死（MI）。这在温带地区的英格兰和威尔士以及亚热带地区的香港同样得到验证。
美国使用流感活动来预测急性心肌梗死和缺血性中风的发生率，发现流感感染与发生AMI的关联性随着患者年龄的增长而增加，在80岁以上年龄段的人群中最为显著。一项观察性研究表明，心肌梗死患者流感感染的可能性约为未患心肌梗死患者的两倍。
由于心力衰竭患者循环储备功能下降，对心力衰竭患者来说，流感感染会导致心力衰竭患者无法满足增加的代谢需求的感染，这可能导致失代偿或心衰症状加重，是一件很严重的事情。心肌梗死是由于心肌细胞的代谢需要超过了血液向细胞供氧的能力，这种现象通常被称为需求增多。
炎症和发热会引起外周组织和器官的代谢需求增加。由此导致的心率增加缩短了舒张期的充盈时间，从而影响了主要发生在心脏周期这一阶段的冠状动脉灌注。这些变化可能会增加血栓形成倾向，引起血管内皮损伤或损害血管舒张收缩功能。
02了解疾病的危险因素，流感可直接侵犯肺部或通过改变肺的防御机制
1、病理生理学机制
陈旧性心肌梗死史、LVEF＜40%是发生MACE的危险因素，COPD增加了心衰住院的风险。冠心病、COPD、呼吸道感染、心力衰竭之间的关系是密切相关的。流感作为急性呼吸道感染疾病，流感可直接侵犯肺部或通过改变肺的防御机制，可能会发生原发性病毒性肺炎或细菌性肺炎，导致更严重的肺部症状。
严重者会出现发热、心动过速、脱水、低氧血症、内皮功能障碍、高凝和促炎介质的大量分泌。这种反应对慢性呼吸衰竭或心绞痛患者以及无症状的左心室功能下降患者可能是致命性的。老年人作为流感的高发人群，更容易发生流感相关的呼吸循环并发症，住院和死亡的风险也更大。相关的病理生理学机制可能支持两者的潜在因果关系。
第一，流感可能导致血液处于高凝状态，触发急性冠状动脉综合征，增加左心室功能进一步恶化风险。第二，从死于流感相关原因患者尸检中报告了心肌炎和心肌坏死的组织学证据，流感可能会对心肌细胞产生抑制。第三，重症流感感染可能导致代谢需求增加、心肌缺氧，这可能导致心脏急性失代偿或心脏储备已经受损的心力衰竭症状恶化。
最近的研究表明心血管疾病患者接种流感疫苗联合肺炎疫苗的益处大于单独接种流感疫苗。接种流感疫苗应考虑作为一个潜在的改善患者生存质量的策略，如同β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂在心力衰竭改善生存中的应用。
2、疫苗的机制
由于流感疫苗的免疫反应与个体特异性和年龄有关，这也可能引起两组的死亡率并无显著性差异。病例对照研究表明心力衰竭患者与对照组相比，接种标准剂量流感疫苗后抗体滴度下降较快，心力衰竭患者存在免疫衰老。
β-受体阻滞剂可降低心衰患者的交感神经上调，显著改善心衰患者的流感疫苗接种效果，流感疫苗和β-受体阻滞剂共同作用对ACS患者的保护作用更显著。剂量灭活流感疫苗相对于标准剂量灭活流感疫苗在预防全因住院的疗效上更具有临界意义。高剂量流感疫苗在降低心血管疾病患者发生心血管不良事件风险方面优于标准剂量流感疫苗。
当疫苗毒株与流感毒株抗原匹配时，流感疫苗对老年心血管疾病患者保护作用更明显。无论疫苗匹配状况如何，未经调整和调整后的流感疫苗在患有心血管疾病、肺病或75岁及以上的老年人中都显示出保护作用。虽然流感疫苗接种所提供的保护是不完全的，但是不能认为它是无效的。
3、疫苗的益处
接种流感疫苗的累积次数及观察时间也影响MACE发生情况。在大多数的研究中，流感疫苗对心血管事件保护作用的持续时间长达12个月，延长了流感流行季节。每年接种疫苗和流感季节前接种疫苗对心血管疾病患者益处最大。
早期接种（北半球9月-11月中旬）预防急性心肌梗死的效果明显好于晚期接种（11月中旬以后），且反复接种（连续5个季节）的效果好于单独年份接种。流感疫苗可以可降低全因死亡和心血管疾病死亡的风险，提高心力衰竭患者的存活率。
每年接种疫苗的频率可使全因死亡风险降低20%，而非连续每年接种疫苗可使全因死亡风险降低了13%，每年（9月至10月）接种疫苗的累计次数越多，死亡风险降低的幅度越大。
03流感疫苗应被纳入冠心病患者常规护理中，改善心血管疾病患者预后
流感疫苗对老年不稳定心绞痛患者死亡率并无明显降低，更倾向于减少主要心血管不良事件的发生率。接种流感疫苗是一种相对廉价、安全和基于证据的公共卫生措施，应被纳入冠心病患者常规护理中。为了改善心血管疾病预后，减轻心血管疾病负担，努力提高心血管疾病患者流感疫苗接种率迫在眉睫。
改变他人的行为是一个非常复杂的过程，这个过程也是知识转化实践的过程。让患者了解流感疫苗知识，并使他们更方便地利用知识来促进健康行为，缩小患者所知和所做之间的差距，将知识付诸于行动。流感疫苗免费接种及医务人员的推荐有助于提高患者接种流感疫苗的自我效能，对提高流感疫苗接种率产生积极影响。
护理工作者占卫生专业人员的比例最大，社区护理人员占预防接种工作人员很大比例，与患者接触的次数也最多，护理人员是实施循证护理的主体，因此护理工作者应在基于循证证据的基础上为患者实施更好的护理决策与健康教育，促进科学的护理实践。
结语：患者接种流感疫苗的行为是一种健康促进行为，这种行为还可能影响患者身体活动、饮食营养、个人护理、求助医生和日常无意识健康行为。今后的研究应更加注重知识转化实践，如何将研究成果和其他循证实践结果系统地纳入日常实践中，并在实践中评估流感疫苗的效用，从而提高医疗服务质量。
