白癜风爱心传递分享会 http://news.39.net/bjzkhbzy/171230/5970320.html对于心肌缺血，大家都不陌生，其最常见的临床表现就是胸痛，但并不是所有心肌缺血都会有相关的主观症状，这一类不典型情况被称为无症状性心肌缺血。今天就跟大家分享这一隐匿型冠心病。
作者：人间世
什么是无症状性心肌缺血？
所谓的无症状性心肌缺血，是指冠心病患者存在心肌缺血客观证据，但是临床上缺乏胸痛或与心肌缺血等同症状，如呼吸困难等。与心绞痛发作一样，无症状性心肌缺血同样可引起心肌代谢异常、室壁运动异常及心肌电活动和心肌代谢异常，导致心律失常、心肌梗死和猝死等冠脉急性事件发生。
发生心肌缺血后为何无症状？
要理解心肌缺血无症状的机制，首先要了解心肌缺血所引起的病生理变化。一般而言，心肌缺血的病生理改变有一定的规律：冠脉狭窄或闭塞→局部心肌缺血→舒张功能异常→收缩功能异常→心电图改变→心绞痛发作或无症状，即心肌缺血发生时依次出现舒张功能异常、收缩功能异常和心电图改变，而心绞痛较迟发生。因此，当缺血程度较轻时，虽然客观检查已发现心肌机械活动或电活动异常，但是患者本身并不一定有主观症状。
其次，心肌缺血无症状也与疼痛阈值的改变有关。比如患者发生心肌梗死后，瘢痕组织破坏了痛觉感受器；糖尿病患者心脏自主神经退行性病变，引起疼痛感觉灵敏度减低。另外，即使相同的疾病，不同患者也会有不同的阈值；同一个患者在不同时间段疼痛阈值也不同，通常来讲，疼痛阈值在清晨是最低的。
无症状性心肌缺血的诊断有何特殊？
由于无症状性心肌缺血缺乏相应的临床表现，所以其诊断更依赖于客观检查。
无症状性心肌缺血的病生理机制依然是冠脉供血减少或（和）心肌耗氧量增加，所以其诊断手段与普通冠心病一样，包括无创性和侵入性。侵入性检查主要是指冠脉造影，而无创性检查包括冠脉CT和各种药物或运动负荷试验，如超声心动图、SPECT/PET及心脏磁共振等。
表1心血管无创性影像检查功能评价表
值得一提的是，动态心电图是唯一可用于评价日常活动中冠心病无症状性心肌缺血的检测手段。一般认为，动态心电图检查中出现的一过性水平型或下斜型ST段压低≥1mm，持续时间≥1min，对诊断心肌缺血有重要意义。
对已经确诊的冠心病患者，动态心电图有典型缺血型改变，并且不伴有心绞痛症状，应视为无症状性心肌缺血发作的证据。根据动态心电图缺血型改变发作时心率的变化可分3型：I型，心率快时发生心肌缺血；II型，在心率增快0~10min内发生心肌缺血（心率增快延时作用）；III型，心肌缺血发作时无心率增快。I、II型提示心肌缺血多与心肌耗氧量增加有关，III型则提示可能与心肌供血量减少相关，而这与治疗密切相关。
如何治疗无症状心肌缺血？
有症状性心肌缺血有效的治疗方法，对于无症状性心肌缺血同样有效，因此需遵循常规的冠心病ABCDE二级预防措施。另外，要个体化选择抗心肌缺血药物，如果缺血发作时心率偏快（I、II型），建议选择硝酸酯类+β受体阻滞剂；缺血发作时心率并不增快（III型），则建议选择硝酸酯类+钙离子通道阻滞剂。
对经药物治疗后仍有心肌缺血发作，应及时行冠脉造影，明确血管病变严重程度，必要时选择PCI或CABG。
需要注意的是，上述针对心肌缺血的治疗措施虽可减少无症状性心肌缺血的发生率，但对降低冠脉事件发病率和改善预后的远期疗效尚无定论。
参考文献：
[1]CohnPF,FoxKM,DalyC.Silentmyocardialischemia[J].Circulation,,(10):-.
[2]中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组.稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,,10(25).
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