程少为医生 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/200921/8231870.html『推荐理由』大多数SCD是由室速、室颤所致，胸痛后猝死首要原因是发生急性心肌梗死。本病例根据心电图初步判定为前壁心梗，并且存在休克等严重并发症，病情十分凶险。挽救患者生命的主要措施就是在最短时间内开通罪犯血管。抗血小板治疗在急性心梗的围术期发挥着重要的作用，为预防术后支架内血栓发生，要求抗血小板药物强效有力并且迅速起效，因而首选替格瑞洛。造影显示前降支近段血栓性次全闭病变。尽管PCI手术操作并不复杂，但从心肺复苏后鼻饲给药到最后脱机出院，无不体现出术者团队的快速应急能力，以及对高危心梗救治的高水平。病史资料（男，85岁，70Kg）
就诊时间：年5月。
患者主诉：突发胸痛1小时伴意识丧失5分钟入院。
现病史：入院1小时前患者公园散步时突发胸痛，持续，剧烈，休息不能缓解。家人陪同来院，医院的路上突发意识丧失。到抢救室时，已双侧瞳孔渐散大，无自主呼吸，血压测不出，大动脉搏动未触及，监护示室颤。抢救室予心肺复苏，电除颤，紧急气管插管呼吸机辅助通气等治疗。抢救10余分钟，经多次电除颤等处理，恢复窦性心律，大剂量升压药维持下血压低水平，瞳孔渐恢复正常大小，意识未恢复。
危险因素：高血压，吸烟史40余年，已戒烟10余年。
既往史：既往高血压病史10年。
体格检查：昏迷，瞳孔散大，无自主呼吸，大动脉搏动未及。压眶无反应。气管插管，呼吸机辅助通气。双瞳3mm，对称，光反存在。体温36.8℃，血压85/53mmHg，脉搏91次／分。颈静脉无怒张，心前区无隆起，未及震颤，叩心界不大，心率91次／分，律齐，未闻及明显杂音。两肺呼吸音清，未及明显啰音。腹平软，双下肢无浮肿。
辅助检查：
入院心电图。
电除颤复律后即刻心电图。
电除颤复律后5分钟心电图。
初步诊断
诊断依据：高龄，男性，持续胸痛1小时伴意识丧失5分钟来院。入院监护提示室颤，电击复律后心电图示V1~V4导联ST段抬高。肌红蛋白和肌酸激酶同工酶升高，肌酐蛋白Ⅰ正常范围。
病症：1、冠心病、急性前壁心肌梗死、室颤、院外猝死、心肺复苏后、KillipⅣ级；2、高血压病3级，极高危。
危险评估：GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量（鼻饲）；2）倍林达mg负荷剂量（鼻饲）；3）可定20mgpoqd（鼻饲）；4）多巴胺维持血压。
选用替格瑞洛理由：患者为急性心梗后院外猝死患者，行急诊冠脉介入治疗，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：前降支中段99%狭窄，远端血流TIMI2级，回旋支轻中度狭窄。
造影结果（二）：右冠轻度狭窄，可见气管插管。
造影结论及应对策略：前降支中段99%狭窄，左主干无明显狭窄，回旋支、右冠轻度狭窄。造影后向患者家属交代病情，准备前降支病变处植入一枚支架。
手术过程
手术时间：入院当天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：Runthrough和Sion导丝通过病变分别到前降支和第二角支远端，Sprint2.0×15mm预扩球囊8atm预扩，取Partner3.0×24mm支架定位于病变处。
手术过程（二）：Partner3.0×24mm支架14atm释放，NCSprinter3.0×12mm高压球囊18atm支架近中段后扩。
手术过程（三）：复查造影血管无残留狭窄，TIMI血流3级。
PCI术后及随访
术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；可定10mgqd；雅施达2mgqd；倍他乐克23.5mgqd；速尿片20mgqd；安体舒通片20mgqd。
术后心脏超声：
术后心电图：
术后治疗：入院当天：急诊PCI后入重症监护室一度有呼吸道出血，一过性低血压，均能平稳度过。入院第四天：行气管切开。入院第五天：患者意识逐渐恢复。入院第九天：尝试脱机。入院第十五天：拔出气管套管。入院第十六天：转普通病房。入院第二十四天：出院。
术后随访：出院后2周电话随访，患者无胸痛，无明显胸闷气促，能家中一般走动，生活基本自理。
病例总结
病例特点及应对策略：1）患者为急性心梗后院外猝死患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2）合并高血压病3级，极高危；3）替格瑞洛起效比较快，非常适合急诊PCI。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者为急性心梗后院外猝死患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；GRACE评分高。
医师介绍
俞海峰，医院心内科副主任医师。年毕业于浙江大学医学院，从事心血管内科专业10余年。年4月～10月浙江大学医院心血管内科进修，以冠心病介入治疗为主。年受卫生部选派援非2年。专业：心血管内科疾病的临床诊治和心血管介入治疗。
