头部白癜风 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/160624/4883718.html心血管疾病患者施行非心脏手术，麻醉处理常常较为复杂，麻醉科医师不仅要熟悉各主要脏器功能的生理病理变化，心血管病变程度和代偿能力、危险因素，做好充分的术前准备，还应当选择合适的麻醉方法、药物、监测手段，预防术中氧供需失衡，防止术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件的发生。因此，这也使得心血管疾病非心脏手术患者的麻醉及围术期管理显得尤其重要。
来自医院麻醉与围术期医学科的董海龙教授在第19次华东六省一市麻醉学术大会暨年浙江省麻醉学学术大会上，为大家带来了一堂名为《心脏手术后非心脏手术患者麻醉及围术期管理》的讲课。在此次讲课中，董海龙教授详细介绍了心血管疾病非心脏手术患者围术期评估与管理的五个思路与五个原则，为麻醉科医师完成准确的评估与管理方案，提供了重要参考。
麻醉与手术前评估总体原则
病例1
患者，女性，74岁
现病史
以“发作性心前区闷痛10年再发1天”于年6月29日第12次入院，本次入院拟行关节置换术。
既往史
6年前患者因急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，术中发现左心尖部室壁瘤；2年前因急性心肌梗死再次行PCI治疗；患者既往有双膝骨性关节炎病史10余年；高血压病多年，自服利尿剂控制血压（血压控制在/80mmHg左右），尿量每日1,～1,ml。
初步诊断
1.动脉粥样硬化病；2.高血压病2级；3.双膝骨性关节炎
这是麻醉科医师在日常工作中经常会遇到的典型的罹患心血管疾病接受非心脏手术患者，麻醉科医师在术前需要进行一定的考量：第一，患者的一般情况如何；第二，患者的心脏功能是否正常；第三，术前有无特殊处理；第四，术中麻醉管理方案如何设计；第五，患者在术后可能存在的风险。
术前访视
患者生命体征平稳（心率84次/分，血压/85mmHg），神志清楚，无呼吸困难，可独立照顾自己的起居饮食，双肺未闻及明显湿罗音，心脏听诊无明显心脏杂音，颈静脉无怒张，双下肢无水肿。
针对心血管疾病非心脏手术患者，麻醉与手术前评估至关重要。相关指南、共识推荐了种类繁多的客观和主观评估方法，目前最大的问题是麻醉科医师如何利用这些评估手段，准确地完成麻醉与手术风险评估。
辅助检查
心脏超声（-07-20）：与-07-02相比，左室、左房大小缩小5%；肺动脉宽度缩小33%；心包积液厚度缩小30%；二尖瓣反流量较前一致；双平面法测射血分数（EF）为33%，较前提高18%
首先，完成麻醉与手术风险评估的前提是了解评估的意义：①术前对患者整体状况进行评估；②针对麻醉相关的特殊情况评估；③能依据评估确定麻醉设计与方案；④对围术期风险进行预估与应对。
其次，如何进行麻醉前评估才能对后续的管理有较大的帮助。董海龙教授将评估与管理的思路归纳为五点：①整体反映——反映生活状态如何；②生理参数——反应循环功能如何；③影像检查——反应结构是否异常；④检验指标——反应细胞水平变化；⑤手术方式——利弊得失权衡。
思路
1
整体反映——反映生活状态如何
代谢当量（MET）是一个反映运动能力与功能储备的重要参数。MET是摄氧量的衍生指标，代表安静时公斤摄氧量的倍数，1MET相当于健康成人坐位安静状态下的氧耗水平，约为3.5ml/（kg·min）。MET数值越大代表能耐受的运动强度越大，也代表着更好的心脏储备能力：＜4MET反映心功能储备不足，其代表的活动是能独立完成穿衣吃饭，上厕所之类的事，可以在家散步，可以正常步行一或两个街区；4～10MET代表中度或良好的心功能储备，患者可以登楼梯或爬山，可以6.4km/h的速率步行，可以短距离的跑步，在家里可以从事重体力活动；10MET反映良好的心功能储备，可以参与重体力运动，如游泳、足球等。通常情况下，可耐受4MET或更高级别活动量的患者，围术期发病风险较低。总而言之，麻醉科医师要根据患者的日常生活习惯、劳动情况、是否锻炼、疾病史等多方面对其运动能力与功能储备指数进行个性化的评估。
思路
2
生理参数——反应循环功能如何
病例2
患者，女性，55岁
现病史
因“不慎摔倒划伤左小腿，伤口感染不愈”入院拟行左下肢坏死组织清除探查植皮术。
既往史
患者有风湿性心脏病史、二尖瓣狭窄病史15年，房颤病史近10年，平时仅能从事简单家务活动，夜晚能去枕平卧，长期口服倍他乐克、地高辛、华法林、辅酶Q控制病情。
心电图
房颤合并不完全右束支传导阻滞
评估与管理的第二个方面是生理参数，循环管理常见的生理参数为心率、心律、心电和血压。心房颤动严重干扰循环动力学稳定，以房颤患者为例，麻醉科医师在围术期管理中应以心室率控制为主，依据年版《心房颤动治疗指南》，将房颤患者心室率控制在次/分以下保证心功能稳定，控制心室率效果不佳时可以加用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。房颤患者的生理参数管理目标为心率60～次/分、平均动脉压＞70mmHg，以及充足的前负荷。
病例3
患者，男性，82岁
术前诊断
1.直肠癌；2.高血压；3.2型糖尿病；4.冠心病；5.冠状动脉支架植入术后；6.脑腔隙性梗塞；7.陈旧性心肌梗死
入院拟行
腹腔镜辅助下腹会阴联合直肠癌根治术
术中管理
患者入室，建立常规监测，行左侧桡动脉穿刺，Vigileo持续监测有创血压和心输出量（有创血压93/59mmHg，心率78次/分）。
术前诊断
1.直肠癌；2.高血压；3.2型糖尿病；4.冠心病；5.冠状动脉支架植入术后；6.脑腔隙性梗塞；7.陈旧性心肌梗死
入院拟行
腹腔镜辅助下腹会阴联合直肠癌根治术
术中管理
患者入室，建立常规监测，行左侧桡动脉穿刺，Vigileo持续监测有创血压和心输出量（有创血压93/59mmHg，心率78次/分）。
08:30
手术开始后七氟醚+瑞芬太尼维持麻醉，患者有创血压为83/53mmHg，心率65次/分，泵注多巴胺6μg/（kg·min）+去甲肾上腺素0.04μg/（kg·min）升压。手术开始后，血压维持在90~/53~67mmHg。
08:55
腹腔镜辅助下腹会阴联合直肠癌根治术
09:30
血压再次下降。
10:10
血气分析未提示明显的酸碱平衡和电解质紊乱。
10:20
血压降至76/53mmHg，心率79次/分，需间断推注肾上腺素/去甲肾上腺素5～10μg维持血压，泵注多巴胺15μg/（kg·min）+去甲肾上腺素0.15μg/（kg·min）。此时补液量为乳酸林格氏1,ml+抗生素ml。由于升压效果不明显，麻醉科医师催促外科医生尽快结束手术，并给予胶体液ml。
11:00
血压降至63/52mmHg，心率次/分，再次测血气分析，停用七氟醚和瑞芬太尼。依据血气分析结果给予5%碳酸氢钠ml，泵注多巴胺30μg/（kg·min）+去甲肾上腺素0.2μg/（kg·min），间断推注肾上腺素10μg，输注红细胞悬液2U+血浆ml，但是患者血压持续降低。
11:15
手术结束，此时泵注多巴胺30μg/（kg·min）+去甲肾上腺素0.3μg/（kg·min），血压57/47mmHg，心率次/分，术中患者每搏量（SV）波动于23～60ml/b，每搏量指数（SVI）波动于14～34ml/b/m2。术中输血较少，尿量共ml。
11:25
血气分析结果未提示明显异常，患者带管入重症监护病房（ICU）。
该患者是一个比较特殊的病例，术中出现持续性低血压，且难以纠正。后经排查，患者低血压是由于双上肢动脉收缩压差异导致的血流动力学紊乱。双上肢动脉收缩压差异的原因主要有锁骨下动脉狭窄、外周血管疾病、脑血管疾病、心血管疾病（如冠状动脉疾病），这部分患者在日常生活中双上肢动脉收缩压差异不明显，但是在麻醉状态下差异明显，且低血压难以纠正。该患者既往有锁骨下动脉支架植入，导致术中双上肢动脉收缩压差异。面对此类特殊的患者，麻醉科医师如何正确判断生理参数异常，就变得更为困难。
思路
3
影像检查——反应结构是否异常
影像检查方法主要包括胸片、心脏超声、三维超声图等，旨在判断心脏结构是否存在异常。与此同时，麻醉科医师还可以根据影像学结果判断心脏结构异常是否进一步引起了功能异常。
面对心血管疾病非心脏手术患者的麻醉管理，麻醉设计时要牢牢把握五个原则：①诱导平稳，避免血流动力学波动；②术中进行麻醉深度监测，并保持适宜的麻醉深度来抑制手术应激；③采用有创动脉监测血流动力学，保持术中的血流动力学平稳；④备好抢救设备和药物；⑤围术期采取良好的术后镇痛。
思路
4
检验指标——反应细胞水平变化
病例4
患者，男性，78岁
现病史
以糖尿病足收治入院，拟行右下肢截肢术。
既往史
糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。
辅助检查
心电图
窦性心律伴房性早搏，心率次/分
胸片
主动脉迂曲
心脏彩超
心律不齐，心脏收缩功能减低，EF48%
下肢血管超声
右胫前、胫后动脉多发斑块伴血栓形成致管腔闭塞；左胫前动脉多发斑块伴血栓形成致管腔阶段性闭塞；双侧髂外、股深、股浅、腘动脉多发硬化斑块导致官腔狭窄；右小隐静脉血栓形成（完全填充型）
凝血功能
凝血酶原时间（PT）12.3秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）41.7秒
血糖
15.2mmol/L
心肌损伤四项指标
脑钠肽（BNP）7,pg/ml，肌钙蛋白0.04ng/ml，肌红蛋白.6mg/ml，心肌酶CK-MB亚型7.4ng/ml
检验指标评估是麻醉科医师最容易忽视的一个方面，尤其是动态的检验指标评估。与心衰关系最为密切的检验指标当属BNP，其可用于心衰诊断。当BNP＜pg/ml时，诊断心衰的阴性预测值达97.7%。此外，BNP还能评估心衰的严重程度、指导治疗，并用于危险分层、判断预后。
BNP的阳性预测价值较低，这是因为影响BNP的病理因素较多，这些病理因素可以分为心血管疾病因素和非心血管疾病因素。心血管疾病因素有心力衰竭、心肌缺血、高血压、房颤、心脏瓣膜病、心脏淀粉样变性、肥厚性心肌病；非心血管疾病因素主要有哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、肺栓塞、肾功能不全、感染、败血症、贫血、肝硬化等。在临床工作中，针对BNP异常升高者，麻醉科医师需要结合病史和辅助检查结果，全面衡量BNP的影响因素，才能有的放矢、“对症下药”。
思路
5
手术方式——利弊得失权衡
手术方式评估包括手术类型与手术时机的评估。
手术根据紧急程度分类可以分为急救手术（＜6小时）、急症手术（6～24小时）、限期手术（可推迟1～6周）和择期手术（最长可推迟至1年）。
以PCI治疗后非心脏手术时机为例，指南推荐择期非心脏手术应该被推迟至冠脉球囊成形术后14天或金属裸支架置入30天后，或药物涂层支架置入天后；非心脏手术前，临床医生应就抗血小板治疗是否中断与手术风险进行相关讨论；若手术延期的风险高于心肌缺血与支架栓塞的风险，那么药物涂层支架置入天后即可考虑行进行择期手术。
病例5
患者，男性，35岁，身高cm，体重73kg
入院诊断
胸部创口不愈
拟行手术
胸部创面清创修复术
既往史
入院前两月患者曾因“主动脉夹层”行主动脉根窦部加固成形+升主动脉置换+主动脉弓置换+术中支架置入+冠状动脉旁路移植术。
辅助检查
心电图
V5、V6导联ST段下移≤0.05mV；V3、V4、V5导联T波双向、低平
超声心动图
EF53%，SV58ml，三尖瓣少量反流
胸片
右肺中下野纤维条索影，双侧胸膜肥厚
实验室检查
血红蛋白（Hb）浓度92g/L，PT17.3秒，APTT46.3秒，氨基末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）.7pg/ml
如何决定手术方式和手术时机？该患者心血管疾病方面的考量为病变类型、严重程度、治疗情况，以及手术对心脏疾病和血流动力学造成的影响；手术方面的考量为手术部位、类型、大小、时间长短，以及手术对其血流动力学的影响。而且无论采取何种麻醉方式，都应达到镇痛完全，避免过度应激；无明显心肌抑制作用；不影响患者心血管系统代偿能力；不增加心肌氧耗和促心律失常的问题。
麻醉是手术的重要组成部分，董海龙教授同时对此类患者麻醉方式相关的一些争议性问题作出了指导：①对患者预后的影响而言，椎管内麻醉与全身麻醉没有显著差异；②使用吸入麻醉剂或全凭静脉麻醉都是合理的，如何选择取决于其他因素，而不是基于预防心肌缺血和心肌梗死的目的；③腹主动脉手术患者术后使用椎管内麻醉镇痛可以降低围术期心梗发生率；④非心脏手术患者为了降低心肌缺血的发生率，预防性使用硝酸甘油是无效的；⑤术后Hb＞8g/dL时，是否输血应取决于临床症状。
麻醉相关并发症发生率应当被重新审慎定义，延迟出现的并发症和死亡可能来自于手术中发生的事件，由于死亡率相对较低，麻醉科医师有机会改善并发症的发病率、手术预后及患者满意度。
敲黑板 麻醉科医师如何做出准确的评估与管理方案，牢牢把握以下五个原则，非常重要：
整体与器官的对立统一
功能评估重于结构评估
善于发现细微指标变化
动态变化可能更具有意义
根据个体特点制定预案
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