安徽白癜风QQ交流群 https://4001582233.114.qq.com/急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，常伴有严重的心律失常、心力衰竭或休克。在我国，冠心病尤其是急性心梗的发病率及死亡率逐年升高，且呈现年轻化趋势。然而，并非所有医生对如何救治急性心梗患者谙熟于心。今天，一嘉医课与大家温习“急性心梗的非典型疼痛和急救策略”。
急性心梗诊断要点
诊断要点
疼痛的性质和部位和心绞痛相同，但程度较重，有时有频死感，持续时间较长，含服硝酸甘油片无效。
全身症状有发热、心动过速、一般疼痛在24-48h出现。发病早期有胃肠道反应。严重时出现心力衰竭和休克。
实验室检查有白细胞增高和血沉增快、心肌酶升高等。
心电图特点：病变部位对应导联出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高。各种心律失常均可发生，以室性心律失常最多见。
冠状动脉造影显示有血管狭窄或阻塞。
非典型疼痛部位大盘点
急性心梗常见的疼痛部位在心前区和/或胸骨后，但有20%～30%的病人症状不典型，首发症状表现为胸外非典型部位疼痛，这种情况极易忽视，导致误诊或漏诊。当有急性心梗高危因素的患者，突发下面这些部位的疼痛时，应警惕急性心梗可能——
1.典型的胸骨后或心前区：表现为压榨性剧痛，可放射至左颈根部、背部或左上肢。常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，休息和含服硝酸甘油不能缓解。2.前胸、左肩、左腋下、右上肢痛：左肩是心脏的放射点之一，但是有时因为其定位不精确的特点，也有可能会出现左臂或是左前臂的疼痛，尤其是伴有胸闷、气紧时，更要警惕心肌梗死。3.胸骨后、颈部痛，是指颈与胸廓下缘（胸部正中或偏侧）之间疼痛：冠心病患者出现这种疼痛，往往呈阵发性的胀闷痛，有明显的胸部紧迫感，并可牵引或放射至肩臂部等处。常见于中老年人，应警惕是急性心梗。4.后背痛：以腰部、背部、肩部的放射性疼痛为主。5.上腹部疼痛：也可以说是胃痛。如果患者出现出虚汗、呕吐甚至晕厥时，要考虑急性心梗的可能性。6.颈部、咽喉：因为咽喉和心脏的神经受到同一节段脊神经的支配，当心肌缺血、缺氧时，产生的乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质及多肽类物质，会刺激神经产生疼痛，并扩散至咽部的迷走神经，诱发咽喉疼痛症状。如果出现咽喉痛，又找不到明确原因，并伴有胸闷、出汗或恶心症状时，要警惕心肌梗死的发生。7.下颌痛、牙痛：可能表现为颈部、下颌疼痛，甚至是牙齿疼痛，尤其是与运动相关的颈部、下颌、牙齿疼痛，即这些部位静止状态并不痛，但是走路就会疼痛，或是疼痛不止，并伴有头晕冷汗等症状时，那么很有可能是急性心梗。8.偏头痛：有人认为是由于心梗前，血管痉挛期伴发脑血管痉挛所致；也可通过自主神经反射性引起颅内外血管舒缩障碍引起。9.左下肢、左腹股沟：突然左下肢剧烈地疼痛，出现胸闷、憋气及出汗，应警惕急性心梗。10.无痛性心梗：患者仅表现出轻微的胸闷，上腹部堵闷、不适、恶心、憋气等症状。糖尿病、闭塞性脑血管病或心力衰竭的老年患者易出现无痛性心梗，容易漏诊。
急性心梗救治策略
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()》建议：早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（infarctrelatedartery，IRA）是改善急性心梗患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。
救治方案
（一）监护和一般治疗1.休息：卧床休息2周，保持环境安静、患者情绪稳定；2.吸氧：有无并发症都应低流量给氧3-5d；当患者合并低氧血症，且SaO%或PaOmmHg(1mmHg=0.kPa)时应吸氧；3.监测：进行心电图、血压、呼吸监测（应尽量使用兼备除颤功能的心电监测仪）。
（二）缓解疼痛和呼吸困难
1.杜冷丁：50～mg肌注或吗啡5mg皮下注射，心动过缓时加阿托品1.0mg肌注。
2.硝酸甘油：0.5mg或异山梨酯10mg舌下含服，或硝酸甘油5～10mg加液静滴。
（三）再灌注心肌
1.经救护车收治且入院前已确诊为急性心梗的患者,若min内能转运至可做经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的心脏中心并完成直接PCI治疗，则应首选直接PCI治疗；若min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗。
2.再灌注治疗时间窗内，发病3h的急性心梗，直接PCI与溶栓同效；发病3~12h，直接PCI优于溶栓治疗，优选直接PCI。
（四）抗凝治疗
常用皮下注射肝素（70~U/kg)，1次/12h，维持凝血时间在正常的2倍左右。也可用肠溶阿司匹林mg/d或口服华法林。
（五）消除心律失常
1.利多卡因（-mg肌注，发病即用，预防室性心律失常）2.频发室早、室速（利多卡因50-mg加液20ml静注，2-4ml/min维持）3.室颤（非同步电除颤）4.缓慢性心律失常（阿托品1.0mg肌注或静注）5.室上速（可选用α-受体阻滞剂，维拉帕米或胺碘酮，无效时电除颤）
（六）注意患者并发症的处理：控制休克、心力衰竭和血糖水平
（七）促进心肌代谢，缩小缺血范围
（八）患者教育
1.平时教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后（停止一切活动）平躺休息，尽快呼叫“”急救中心、及时就医。还可在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的延误。2.硝酸甘油直接吞服没有用，正确的使用方法是舌下含服，且同时含服3片硝酸甘油风险极大。
延伸阅读：慎用心肺复苏
心肺复苏（CPR）是医疗急救培训的热门项目，在紧急情况下可抢救生命，但应在患者已经出现心跳停止的情况下实施。
此外，急性心梗的病理特点是由于冠脉血管发生堵塞，使相应部位的心肌得不到血液供应从而引发的心肌缺血缺氧坏死，抢救原则应是尽快使堵塞的血管再通，尽可能减少心肌细胞坏死，同时让患者平卧休息，减少心肌耗氧。如果这时给患者进行心肺复苏，会增加患者的心输出量，增加心肌耗氧，反而会使严重缺血缺氧的心脏雪上加霜，加速患者死亡。
若遇到需要行CPR的急性心梗患者，可在5～10秒内判断大动脉搏动情况，同时判断呼吸情况——此时操作者需用面颊感觉患者口鼻处有无出气，眼神注意观察其胸廓起伏。一旦患者出现呼吸异常，包括停止、过缓或喘息，即可认定出现心跳停止，可以立即予CPR。
CPR要点：先确认患者气道通畅，然后马上以患者的胸部下半段，双乳头连线中点为按压点，实施有效的胸外按压。按压频率为-次/分，按压深度成人不少于5cm，但不超过6cm，按压/通气比为30:2。
参考文献
[1]余云华.以特殊部位疼痛为首发症状的急性心肌梗死32例临床分析[J].临床误诊误治，，24(2)：64-65.[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,47(10):-.[3]李海林.心肺复苏新进展[C].7年北京国际康复论坛.
版权信息
本文由一嘉医课编辑部负责编写或约稿。如需转载，请联系jmrejmre.org。未经授权使用文章内容及部分内容是侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
