ICC
中国哈尔滨
缺血性心肌病（ICM）属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段。随着冠心病发病率的不断增加，ICM对人类健康造成的危害也日渐严重。年8月3日，在哈尔滨医科大学附属第二院举行的第十二届冰城心血管病学术会议暨东北、华北八省市心血管病学术大会（大会）上，来自上海交通医院的魏盟教授以缺血性心肌病为主题分享了相关诊疗经验。
缺血性心肌病的定义
缺血性心肌病为冠状动脉粥样硬化引起的严重心肌缺血所导致的弥漫性心脏扩大、心功能障碍及心力衰竭的临床疾病，该定义由Burch等于年首次提出。而由于目前仍缺乏一致认可的诊断方法，缺血性心肌病与扩张型心肌病二者难以明确区分和鉴别。
缺血性心肌病的主要病理及病理生理学特征为反复心肌缺血，心肌坏死、梗死，心肌纤维化，心肌冬眠，伴或不伴室壁瘤，或二尖瓣反流。临床上有以下三种表现形式：一、有急性心肌梗死病史患者，之后心肌重构，继而心力衰竭；二、没有急性心肌梗死病史患者，但有反复心绞痛，或心肌缺血证据，继而发生心力衰竭；三、没有典型心肌缺血症状的患者（无症状性心肌缺血），常以心力衰竭为首发表现。
缺血性心肌病的诊断
Hurst’stheHeart（）缺血性心肌病（ICM）和扩张型心肌病（DCM）的诊断标准：左室心腔明显扩大、节段或弥漫性收缩活动异常，一支主要冠脉狭窄大于70％以上，并排除了其他心脏病者诊断为ICM，符合上述条件但冠脉正常者诊断为DCM。另外，缺血性心肌病的指征还有左室内径扩大、心脏射血分数偏低；有心肌梗死病史或血运重建史；左主支干或前降支近端狭窄≥75％；双支或三支心外膜血管狭窄≥75％。
根据BruanwaldHeartDisease9th，诊断条件有以下四点：一、心力衰竭的临床表现，体、肺循环压力增加，体液潴留，心衰定量标志物（BNP）升高等；二、左心室扩大，收缩功能下降；三、相应的冠状动脉狭窄；四、依据可参照的病史提示。
ICM与DCM的临床问题
缺血性心肌病（ICM）和扩张型心肌病（DCM）两种疾病表现极为相似，难以鉴别。在老龄化、AS流行的情况下，即使利用冠状动脉造影也不能区分。扩心病合并冠心病的发病率不断增加，如何区别患者是DCM合并冠心病还是ICM、如何明确狭窄的冠脉是旁观者还是协同犯罪、如何确定狭窄冠脉在DCM中的参与度是目前临床医师必须解决的难题。
通过精准的负荷试验评估狭窄冠脉与心肌缺血的关系有助于明确血运重建术的决策，避免不必要的干预。其中，FFR的操作性可能更强，而利用MRI提供信息是目前无创方法中最好的方法。
图1.缺血性心肌病与扩张性心肌病的关系
总结
随着当今社会步入老龄化，扩心病合并冠心病的患者会逐渐增多，缺血性心肌病与扩心病这两种疾病有多种表现及组合形式，必需仔细分类后加以鉴别。血运重建术只适合由于缺血发病的患者，进行血运重建术前可以运用FFR评估心肌缺血与心功能异常以及与责任血管间的关系。单纯血运重建术不能很好地改善缺血性心肌病预后，严重缺血性心肌病患者应该进行瓣膜修复。总之，CABG与瓣膜修复优于单纯的包括PCI在内的血运重建术。
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