『推荐理由』本病例为合并糖尿病肾病的高危患者，且在肾内科进行血液透析，应给予更积极的抗血小板治疗策略，因病变复杂且之前并无血透患者使用倍林达的经验，因此谨慎使用并嘱咐患者定期随访，了解病情变化。本病例冠脉造影显示为冠心病，三支病变伴严重钙化，故采用积极的抗血小板治疗策略。病史资料（男，55岁，65KG）
就诊时间：/7/21
主诉：间断性胸闷、气促两月，伴胸痛一周
现病史：患者2月前无明显诱因下出现阵发性胸闷、气促症状，位于胸骨后，持续30分钟左右，服用保心丸后缓解，查心电图示：心房颤动，V2V3Qr，ST：V3抬高1mmV5V6水平型压低0.5-1mm，左前分支传导阻滞。心梗三合一：肌红蛋白.60ng/ml，CK-MB3.5ng/ml，肌钙蛋白0.ng/ml；冠脉CTA：冠脉诸支多处狭窄；24小时Holter：阵发性房颤、窦停、快慢综合征。年6月18日至我院心内科治疗，于第二天行冠脉造影+PCI术：LM：中远段钙化伴狭窄70%，LAD：开口及近段狭窄50%伴钙化，近中段狭窄80%伴钙化，高位D1开口及近段狭窄85%，D2开口及近段狭窄75%，LCX：开口狭窄99%，中段狭窄70%伴钙化，RCA：优势型，全程弥漫性病变伴钙化，近段最重85%狭窄，中远段狭窄80%。对LM-LAD、LCX前三叉行mini-CrushPCI术，术后生命征平稳，恢复良好，予以出院。近一周患者夜间睡眠时出现胸闷胸痛，表现为胸骨正中刺痛，伴有冷汗，含服硝酸甘油可缓解。一天前再次发作，情况同前，含服硝酸甘油缓解，四小时后再次发作，遂再次至我院门诊就诊，拟“冠心病”收治入院。
危险因素：有2型糖尿病20年，CKD5期，高血压
既往史：高血压史4年余，最高/mmHg，现服用络活喜、可乐定、比索洛尔、硝苯地平控制血压；2型糖尿病史20余年，现使用诺和灵30R，早6u，晚4u控制血糖；糖尿病肾病病史5年余，年1月行腹膜透析管置入术，腹膜透析1年；年4月2日行前臂动静脉内瘘术，近三年改为血液透析；年6月19日行冠状动脉造影+PCI术。
体格检查：两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率次／分，律不齐，第一心音强弱不等。BP/80mmHg。
实验室检查：6月19日：糖基化血红蛋白8.40%；7月21日：肌红蛋白.70ng/ml，CK-MB(mass)3.5ng/m，肌钙蛋白0.ng/ml。
入院心电图：7月21日：1、窦性心律；2、V1～V3呈QS波；3、左前分支传导阻滞；4、ST-T变化。
入院超声：
血栓弹力图：(0620)
AgT抑制率(ADP)89.70%
PAgT抑制率(AA)98%；
(0725)AgT抑制率(ADP)93.30%
A-MA18.30
PAgT抑制率(AA)99.20%
TEG-R6.8min
TEG-K1.0min
TEG-ANGLE75.9deg
TEG-MA78.4mm
TEG-CI2.8
TEG-EPL0.3%
(0722)AgT抑制率(ADP)93.00%
A-MA14.70
PAgT抑制率(AA)96.70%
TEG-R6.8min
TEG-K0.9min
TEG-ANGLE75.2deg
TEG-MA74.6mm
TEG-CI2.3
TEG-EPL4.1%
考虑PLATO研究中未曾有透析患者的数据，故改用氯吡格雷，复查血栓弹力图
(0729)AgT抑制率(ADP)37.00%
A-MA19.30
PAgT抑制率(AA)61.40%
TEG-R6.2min
TEG-K1.2min
TEG-ANGLE72.4deg
TEG-MA75.5mm
TEG-CI2.5
TEG-EPL0.0%
(0731)AgT抑制率(ADP)15.00%
A-MA18.20
PAgT抑制率(AA)98.30%
TEG-R8.4min
TEG-K1.6min
TEG-ANGLE68.3deg
TEG-MA71.0mm
TEG-CI0.0
TEG-EPL0.0%
换用波立维后，复查两次TEG均提示氯吡格雷抵抗，可能存在支架血栓风险，重新换回倍林达，出院嘱门诊随访。
初步诊断
病症：冠心病，心功能不全，高血压，心律失常（阵发性房颤）2型糖尿病，慢性肾脏病5期。
危险评估：既往有高血压、2型糖尿病、CKD5期、心功能不全，分叉病变。
给药情况：1）第一次术前拜阿司匹灵活mg负荷剂量，mg，qd；2）第一次术前倍林达mg负荷剂量，维持90mg，bid；3）阿托伐他汀40mgqd；4）络活喜5mgqd；
其他说明：拟于7月22日行冠脉造影
冠脉造影
造影时间：年7月22日
造影前用药：拜阿司匹灵mgqd常规剂量、倍林达90mgbid常规剂量。
用替格瑞洛理由：倍林达起效快，抗血小板作用强，氯吡格雷抵抗，指南推荐
造影器械：造影器械：碘克沙醇×ML，动脉鞘管6F*1，冠脉造影导管JL4.0，JR4.0各，鞘管，（6）FEBU3.5，（Runthrough）钢丝，（Ryujin2.0×20mm及Hiryu3.0×12mm）球囊，动脉鞘管。
左冠造影：LM-LAD支架内管壁不规则，LAD近段支架内血栓形成，最重再狭窄40%，中远段支架内未见明显再狭窄，高位D1开口及近段狭窄85%，D2开口及近段狭窄75%。
LCX：开口支架内再狭窄85%，中段狭窄70%伴钙化
右冠造影：RCA：优势型，全程弥漫性病变伴钙化，近段最重85%狭窄，中远段狭窄80%。
造影后应对策略：对LM-LAD、LCX再狭窄病变血管行对吻扩张。于冠脉内给予替罗非班10ml，静脉维持24小时。加强抗血小板药物治疗。
手术过程
手术时间：年7月22日
手术器械：右侧桡动脉造影剂：碘克沙醇*ML手术耗材：动脉鞘管，冠脉造影导管。
对LM-LAD、LCX行PCI治疗：：经鞘管插入（6）FEBU3.5导引导管，经导管送入（Runthrough）钢丝通过（LCX及LAD）至远端，沿钢丝送入Hiryu3.0*12MM球囊至LM-LAD、LCX病变处，分别以（8-14）atm（5）秒分别扩张、对吻扩张；于冠脉内给予欣维宁10ml，退出导管导丝，拔除动脉鞘管，无菌纱布覆盖，安返病房。
手术总结：本病例属于前三叉病变伴严重钙化,双支架植入后出现支架内血栓及再狭窄，病情急，风险大。积极介入治疗及强化药物治疗有良好作用。
术后及随访
术后用药：1）替格瑞洛片90mg：每天两次，每次一片；2）阿司匹灵肠溶片mgSig：每天一次，每次一片；3）奥美沙坦酯片20mgSig：每天一次，每次一片；4）阿托伐他汀钙片20mgSig：每晚一次，每次一片；5）氨氯地平片5mgSig：每天两次，每次一片；6）曲美他嗪片20mgSig：每天三次，每次一片；7）诺和灵30RSig：每天两次，早10u，晚4u，皮下。
术后随访（一）：年8月29日：随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
术后随访（二）：年9月26日：随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
术后随访（三）：年11月28日：患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结
推荐理由：本病例为合并糖尿病肾病的高危患者，且在肾内科进行血液透析，应给予更积极的抗血小板治疗策略，因病变复杂且之前并无血透患者使用倍林达的经验，因此谨慎使用并嘱咐患者定期随访，了解病情变化。本病例冠脉造影显示为冠心病，三支病变伴严重钙化，故采用积极的抗血小板治疗策略。
药物选择：年ESC上发布的最新PIANO研究显示，透析病人服用氯吡格雷其血小板抑制率平均仅为20%左右，而替格瑞洛则能够维持较高的血小板抑制率，提示肾功能不全患者特殊的抗血小板挑战以及倍林达相比氯吡格雷的在此类病人中可能有更大优势。
用药心得：PLATO研究中无血透患者数据，此患者后服用倍林达经过随访情况较好。临床上针对此类患者，应该谨慎合理使用。
替格瑞洛应用：医院使用的患者主要包括急诊PCI患者、复杂冠脉病变患者、合并糖尿病或心梗史／PCI史、肌钙蛋白阳性患者、及肾功能不全患者。使用替格瑞洛后，支架内血栓率发生率更低，出血发生率可控。
指南与证据
AHA/ACCNSTE-ACS最新指南指出：对于接受PCI术和冠脉支架植入的患者，术后应使用P2Y12抑制剂（替格瑞洛，氯吡格或雷普拉格雷）至少12个月（推荐级别Ⅰ，B）。具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别Ⅱa，B）。指南在第79页特别指出，晚期CKD患者无论是否合并糖尿病，使用氯吡格雷治疗后均显示出血小板高反应性。对噻吩并吡啶类治疗反应差，增加了包括心血管死亡在内的不良心血管预后，且氯吡格雷更高剂量方案未显示出进一步抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集。而PLATO研究的一项预设分析显示，对于肾小球滤过滤（GFR）60ml/min的ACS合并CKD患者，替格瑞洛在降低心血管事件这一主要终点的方面疗效优于氯吡格雷（17.3%vs22.0%），值得注意的是，替格瑞洛用于肾功能不全患者，使全因死亡绝对风险降低4%，且在主要出血、致死性出血、非CABG相关主要出血方面无差异。
ESC新发布的心肌血管重建指南：在指南中，关于NSTE-ACS患者的用药推荐再次明确了替格瑞洛相比氯吡格雷的优先地位（推荐级别ⅠB）。
术者情况
张亚臣，男，博士，上海交通大学医学院心肌疾病研究室教授，上海交通大医院心内科主任医师，博士研究生导师。8年-9医院委派赴德国柏林心脏中心（DeutschesＨerzzentrumBerlin）心内科和实验中心研修学习。中华医学会心血管病专科学会会员；中华医学会心血管病专科学会会员；国际心脏病协会病理生理学会中国分会委员；中华医学会上海心血管病学分会冠心病学组委员；中华医学会心电生理和起搏分会抗心律失常药物治疗学组委员。中华医学会上海医学分会医疗鉴定专家；中华医学会上海医学分会医疗鉴定专家委员会咨询专家；中华医学科技奖评审专家；国家自然基金评审专家；上海市自然基金评审专家；上海交通大学学报医学版特聘编审专家；ChinJIntegrMed杂志特聘编审专家；上海交通大学医工交叉项目评审专家；国家卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地导师。自年起从事冠心病介入治疗工作，年冠心病介入诊治治疗量达0例，累计PCI介入治疗量近例，常规经挠动脉开展分叉病变、主干病变等疑难的介入治疗工作。率先开展血管内超声、冠脉钙化病变旋磨、外周血管介入治疗工作。年成为国家卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地导师。多年来对氯吡格雷、替格瑞洛、比伐卢定、阿司匹林等药物临床疗效及安全性进行了系统研究，已获得一系列研究成果。发表的主要论文45篇，其中SCI13篇；主持国家自然基金2项，上海市科委、卫计委重点课题2项及其他研究课题9项。先后获得科技成果奖3项。
