房颤合并冠心病抗栓治疗策略 [复制链接]

冠心病是最常见的心脏疾病，房颤是最常见的心律失常，两者均需要抗栓治疗，但前者侧重于抗血小板治疗，后者侧重于抗凝治疗。冠心病合并房颤治疗的难点在于抗血小板药物和抗凝药物不能完全替代，而联合应用又面临着出血风险的增加。因此，如何在最大获益的同时将出血风险降至最低，是制订冠心病合并房颤抗栓治疗方案的关键。

患者评估

所有房颤患者应使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。卒中和出血风险分层是一个动态过程，需要定期进行，同时应尽力纠正可改变的出血危险因素。

表1CHA2DS2-VASc评分

对于男性患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分建议抗凝治疗，而对于女性患者，CHA2DS2-VASc评分≥3分建议抗凝治疗；对于CHA2DS2-VASc评分1分的男性患者和评分2分的女性患者，推荐根据个体化情况或病人的意愿给予口服抗凝药（OAC）；对于没有卒中危险因素的患者，不论男女，均不推荐口服抗凝或抗血小板治疗。

表2HAS-BLED评分

HAS-BLED评分有助于评价房颤患者抗凝出血风险，评分≤2分为出血低危，评分≥3分为出血高危。

欧洲房颤合并冠心病抗栓共识

共识建议，大多数接受PCI的房颤患者早期可使用三联抗栓（OAC+P2Y12抑制剂+阿司匹林），但时间尽可能缩短，随后双联（OAC+P2Y12抑制剂或OAC+阿司匹林）。具体来说，如果患者为血栓高危，则可使用6个月的三联抗栓，之后为双联，12个月后仅使用抗凝药物。如果患者为出血高危，应使用1个月三联抗栓，之后为双联抗栓，12个月后仅使用抗凝药物。当患者为出血极高危时，直接使用双联抗栓，12个月后仅使用抗凝药物。而年最新发布的美国房颤指南强调，接受口服抗凝治疗的房颤患者行PCI治疗，除围术期外，双联抗栓治疗是优选核心策略，出院后三联抗栓治疗仅限血栓栓塞高危患者，且疗程宜短（4-6周）。

表3欧洲抗栓共识

在没有禁忌证的情况下，应优先选择新型口服抗凝剂作为抗凝药物。双联治疗中若选择利伐沙班，应考虑15mg的剂量，特别是中度肾功能不全或出血风险高的患者。双联治疗中若选择达比加群，应采用mgbid的标准剂量，以降低缺血事件风险；下列患者可考虑达比加群mgbid：老年患者，使用PgP抑制剂（如维拉帕米）时，出血风险高的患者。三联治疗或双联治疗中若选择阿哌沙班或依度沙班，应选择标准剂量，分别为5mgbid和60mgod（除非有减量适应证）。

抗凝的患者若需要使用P2Y12受体抑制剂，氯吡格雷应作为首选。仅在某些情况下才考虑替格瑞洛或普拉格雷联合OAC，例如使用氯吡格雷、阿司匹林和OAC时出现支架血栓，或已知存在氯吡格雷抵抗。

在冠心病稳定期（心肌梗死或PCI后1年）若无新的冠脉事件发生，可长期单用口服抗凝治疗。

所有接受OAC和抗血小板药物治疗的患者，均应考虑使用质子泵抑制剂（PPIs）进行胃粘膜保护。

择期PCI或合并稳定型冠状动脉疾病

对于低出血风险（HAS-BLED≤2分）的稳定型冠心病合并房颤患者接受PCI时，在PCI后给予三联治疗至少4周（且不超过6个月），然后采用双联治疗治疗6~12个月。

对于稳定型冠心病合并房颤的高出血风险（HAS-BLED≥3分）的患者，PCI后应给予三联治疗或双联治疗1个月，然后继续双联治疗至6个月，其后改单用OAC。

直接PCI

对于出血风险低（HAS-BLED≤2分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，PCI术后应考虑给予三联治疗6个月，随后给予双联治疗至12个月。

对于出血风险高（HAS-BLED≥3分）的STEMI合并房颤患者，无论支架类型如何，应考虑在PCI术后给予三联治疗4周，其后双联治疗至12个月。

NSTE-ACS（包括不稳定性心绞痛和NSTEMI）

缺血风险高且出血风险低的房颤患者，PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。

对于低出血风险（HAS-BLED≤2分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后3～6个月进行三联治疗，然后使用OAC+氯吡格雷治疗至12个月。

对于高出血风险（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后4周进行三联治疗，然后使用OAC+氯吡格雷治疗至12个月。

长期抗栓治疗方案

建议所有患者12个月后给予长期抗栓治疗。部分患者可考虑给予OAC+单一抗血小板治疗（即阿司匹林）长期联合，如左主干支架、左前降支近端病变、近端分叉病变或复发心梗患者。

总之，房颤合并冠心病患者抗栓治疗前首先应结合CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分综合评价患者的血栓形成事件和出血风险，然后根据患者的冠心病类型来制定个体化的抗栓治疗方案。新型抗凝药物安全性更好、依从性更佳，可能成为房颤合并冠心病患者抗栓治疗的理想药物。

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