北京湿疹专治医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/210426/8890894.html心电图是临床诊断心脏疾病的重要辅助工具，如果出现导致患者产生严重的血流动力学变化甚至危及生命的心电图改变，就必须立即上报和积极处理，尽早采取有效的治疗措施拯救生命。
那么，临床上如何快速识别致命的心电图？我们整理了快速识别致命性心电图的一些重要方法，供大家参考。
01快速心律失常
1室颤
心室颤动简称室颤，是指心室发生无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，其均为功能性的心脏停跳，是致死性心律失常。
心电图表现：
①QRS－T波完全消失；
②出现形态不同、大小各异、极不均匀的颤动波；
③频率在－次/分。
ICD以心率/RR间期作为鉴别心动过速的主要标准，分为窦律、室速和室颤区。
2室扑
心室扑动简称室扑，是一种严重的室性异位心律，一旦出现，病人
神志很快丧失或抽搐，心音消失。
心电图表现：
心室扑动呈正弦波图型，波幅大而规则，频率~次/min（通常在次/min以上），有时难以与室速鉴别。
02宽QRS心动过速
宽QRS心动过速常见于室性心动过速（最多见80%）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。
1室速
室速一般指室性心动过速，是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，且频率超过次/min，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率＞次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑、室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。
心电图表现
（1）3个或以上的室性早搏连续出现；
（2）QRS波群形态宽大畸形，时限≥0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；
（3）心室率通常为~次/min，心律规整，也可不匀齐；
（4）室房分离；
（5）通常突然发作；
（6）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。
按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达50%以上，所以必须及时诊断，及时处理。
2多形性室速
心电记录显示室性心动过速伴连续变化的QRS形态、节律不规则、频率次/分，持续10个心动以上，被称为多形性室速。该类型室速对心脏危害很大，多表现为室性快速心律失常和室上性快速心律失常发生率明显增加。
心电图表现
（1）一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤；
（2）一般都有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等；
（3）没有QT延长，没有间歇依赖现象特征；
（4）患者多存在窦速；
（5）往往是一个早搏后直接诱发多形性室速。其他的多形室速包括：短QT综合征、儿茶酚胺敏感性室速、Brugada综合征、过早复极综合征和原发性室颤等；均有特殊的病史或心电图表现。流动力学稳定者应鉴别有无QT延长：伴QT延长者为尖端扭转型室速（TdP），不伴QT延长者为多形性室速；二者的鉴别非常重要，直接影响急诊处理。
3尖端扭转室速
尖端扭转是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率～次/分。其他特征包括，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。
心电图表现
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。
4预激综合征合并快速性房颤
预激综合征如果合并心房颤动或者心房扑动是临床常见的一种危重症,患者可以出现晕厥或者低血压,应该立即进行同步电复律。
心电图表现
无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，R波震幅不一。
03几种常见QRS心动过速鉴别诊断总结
1根据临床表现鉴别
1、器质性心脏病史：
（1）有心梗、心绞痛、心衰、心源性猝死及其他器质性心脏病病史的室速概率80%；
（2）宽QRS心动过速发生在上述病史之后，室速可能性较大。
2、根据血液动力学鉴别
SVT：绝大多数稳定
VT：部分稳定，常在给予异搏定后发生血液动力学不稳定。
04缓慢心律失常
1Ⅲ度房室传导阻滞心电图
（1）P波与QRS波有各自的规律，互不相关，心房率快于心室率；
（2）如阻滞发生在房室交接处，则QRS波正常，频率40～60次/分；
（3）如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心室起搏点源于心室内，则QRS波宽大畸形，频率20～40次/分。
2高度房室传导阻滞心电图
高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2：1的房室传导阻滞，表现为3：1、4：1、5：1等。高度房室传导阻滞往往是三度房室传导阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室传导阻滞相似。
05几种常见致命疾病心电图
1急性心肌梗死心电图
有心肌缺血表现或病理性Q波。心肌缺血心电图改变定义为：
①新发ST段抬高（J点），确定ST段抬高应以测定J点为准（无左室肥厚与左束支传导阻滞时），在V2~V3导联中≥0.2mV（男）或≥0.15mV（女），在其他导联中≥0.1mV；
②两相邻导联新出现水平或下垂型ST段压低≥0.05mV；
③在R波为主或R/S1的两相邻导联中，T波倒置≥0.1mV；
④新发左束支传导阻滞。
对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：
①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0．1mv；
②V1—V3导联上ST段下移≥0．1mV；
③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0．5mv。
心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。
（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；
（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avL；
（3）前间壁心梗V1——V3；
（4）前壁心梗V2——V4偶见于V5；
（5）广泛前壁心梗I、aVL、V1——V5（V6）；
（6）后壁心梗V7——V9；
（7）右室：V3R、V4R、V5R。
急性下壁心肌梗死心电图
2左主干病变的心电图特点
1.STaVR↑，且STaVR↑STV1↑。
2.在前壁或广泛前壁心梗，合并以下表现：
①合并正后壁心肌梗死：STV7-9抬高或STV1-3抬高不明显（总0.5mm）；
②合并下壁心肌梗死：STⅡ、Ⅲ、aVF↑，且STⅡ↑STⅢ↑；
③合并心房梗死：PTaⅡ、Ⅲ、aVF、V1-2↓0.05mV，PTaaVR、aVL、V5-6↑0.05mV
3.STV2-6压低(以V4-6最明显)，及STⅡ、Ⅲ、aVF压低(以STⅡ最明显)，STaVL压低不明显或无压低。
4.心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿。
3Brugada综合症
Brugada综合症是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状，发作间期可无任何症状。有时心脏病突发或晕厥，发作时心电监测几乎均为室颤。
诊断标准包括两点：
（1）心电图异常（2）临床表现特征
心电图异常
I型:以突出的"穹隆型"ST段抬高为特征，表现为J波或抬高的ST段顶点≥2mm，伴随T波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离;
Ⅱ型:J波幅度(≥2mm)引起ST段下斜型抬高(在基线上方并≥1mm)，紧随正向或双向T波，形成"马鞍型"ST段图型;
Ⅲ型:右胸前导联ST段抬高1mm，可以表现为"马鞍型"或"穹隆型"，或两者兼有。
Brugada综合征心电图的ST段改变是动态的，不同的心电图图型可以在同一个患者身上先后观察到，三种类型心电图之间可以自发或通过药物试验而发生改变。Brugada综合征心电图的ST段改变具有隐匿性、间歇性和多变性。
临床表现特征
室速或室颤的病史，突发性心脏骤停或异常心电图的家族史，睡眠时有呼吸暂停，或在心脏电生理检查时可诱发室速/室颤。
三种类型Brugada综合征的心电图特点
4低钾血症心电图
1、U波振幅增大，可达0.2mV以上，超过导联上T波振幅，以V2—V4导联U波最明显；
2、T波低平、平坦或倒置；
3、ST段下降，≥0.05mV；
4、Q—TU间期延长；
5、P波增高；
6、心律失常：出现窦性心动过缓、窦性心动过速、早搏、心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心动过速或心室颤动等。
5高钾血症心电图
1、血清钾5.5—6.0mmol/L，导致电位3相时间缩短，坡度陡峻，心电图T波高耸，QT间期缩短。
2、血清钾6.0—7.0mmol/L，心肌细胞静期膜电位上移，0相上升速度减慢，心电图上表现为QRS增宽，呈不定型心室内阻滞图形。
3、血清钾7.0—7.5mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。
4、血清钾大于8.0mmol/L，心房肌已被高钾血症所抑制，窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室，心电图上P波虽消失，但QRS波群规则出现，此时称为窦室传导节律。
5、血清钾大于10mmol/L时，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群可与T波融合而呈正弦形。可发生室性心动过速、心室扑动、心房颤动等，但较多出现缓慢性室性心律、心室停搏。
内容来源：朱晓晓心电资讯、百度百科、百科等
