怎样防治白癜风 http://m.39.net/pf/a_4780718.html非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（none-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome,NSTE-ACS）包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。据统计，其占美国每年急性冠状动脉综合征入院量的75%左右，远高于ST段抬高型急性冠状动脉综合征所占的比例。NSTE-ACS发病急，病变重，合并症多，但无典型心电图表现，诊疗过程易被延误。因此，如何积极有效诊疗NSTE-ACS患者颇受重视，是目前指南更新最快的领域之一。国际上就是否应该介入治疗以及介入治疗的时机，目前仍存在争议。本文结合年美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的相关指南以及近年来的循证医学证据，对这些问题进行综述。
1．早期介入治疗与早期保守治疗：
早期介入治疗是指NSTE-ACS患者在症状出现后不久便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，以重建冠状动脉血运，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险；保守治疗则使用药物行抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗。
若干大型临床试验，如RITA-3[1]、TACTICS-TIMI18[2]、FRISCⅡ[3]、VANQWISH[4]和TIMIⅢB[5]等，均对患者从两者中的获益进行了对比和分析，前3项研究倾向于早期介入治疗患者获益更多。年，Mehta等[6]在JAMA杂志上发表了一项荟萃分析，囊括了包括上述研究在内的7项临床试验，涉及例患者。虽然院内阶段的分析表明早期介入治疗增加病死率以及心肌梗死发病率，但总体来说，其相较于保守治疗，能显著减少病死率，降低心肌梗死发病率，缓解严重心绞痛以及降低再入院率。此外，Morrow等[7]进一步证实，肌钙蛋白T阳性患者与肌钙蛋白T阴性患者（截点为0.01μg/L）比较，随访半年后早期介入治疗比保守治疗获益更显著，即死亡、心肌梗死以及再入院等终点事件发生率较低（前者14.8%比24.2%，RR：0.55，95%CI0.40～0.75，P0.01；后者14.5%比16.9%，P0.05）。同时，心电图ST段有改变的患者亦能在早期介入治疗中获益，而ST段无改变的患者介入和保守治疗获益差异无统计学意义[7]。值得一提的是，VANQUIS[4]以及ICTUS[8]研究的试验结果均支持早期保守治疗。但是，前者试验设计存在很多缺陷，且在20世纪90年代进行，当时各项技术的限制对早期介入的临床效果有一定的影响；后者则在对终点事件的界定上过于宽松，例如将任何原因引起的肌酸激酶同工酶（CK-MB）高于正常高值定义为再发心肌梗死等，使得其结果存在一定争议。研究者进一步将TIMIⅢB[2]、MATE[9]、VANQWISH[4]、FRISCⅡ[5]、TACTICS[2]、VINO[10]、RITA-3[1]、ICTUS[8]等8项大型临床试验结果合并分析[11]，早期介入治疗相比早期保守治疗可将死亡、心肌梗死以及再入院等主要终点事件风险降低22%（OR：0.78，95%CI0.61～0.98）。
目前相关的指南，例如ACCF/AHA发布的年不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南[12]（简称年AHA指南）以及ESC发布的年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征处理指南[13]（简称年ESC指南），在早期介入与早期保守治疗的比较中，均指出对高危患者须行早期介入治疗。其中年ESC指南更是明确界定非紧急状态的高危NSTE-ACS患者（GRACE评分分），建议其行早期介入治疗，且应于入院24h内完成，而年ESC指南却建议在72h内行早期介入治疗。和年AHA指南均指出，局部缺血（例如强化抗缺血治疗后静息或低水平活动仍有复发性心绞痛、6个月内行经皮冠状动脉介入治疗史、既往冠状动脉旁路移植术以及新发心电图ST段压低）、无创性检查有高危表现、血液动力学不稳定、血清心肌坏死标志物（如肌钙蛋白T和I）上升、心力衰竭[慢性心力衰竭、体检发现第三心音、肺水肿、湿啰音、超声心动图提示新发或恶化的二尖瓣反流以及左心功能下降（即左心室射血分数40%）]、心律失常（持续性室性心动过速）、高危险评分、糖尿病以及轻中度肾功能不全是早期介入策略的Ⅰ级指征，而低危险评分或患者无高危特征时，更倾向于早期保守治疗。同时，指南还给出了临床路径：对于出现进行性胸痛、血液动力学或心脏节律不稳定的NSTE-ACS病患，需行紧急心导管术；反之，则根据高危与否在12～24h内行急诊心导管术或早期保守治疗。
因此，对于中高危NSTE-ACS患者，早期介入治疗优于早期保守治疗目前学者没有显著分歧。
2．延迟介入治疗与即刻介入治疗：
目前指南建议对中高危NSTE-ACS患者进行早期介入治疗，但究竟多早叫早，依据是什么，早期介入治疗是否越早越好（即刻介入治疗），还是应当适当延迟以保证抗血小板药物起效后再进行介入（延迟介入治疗）?
年Neumann等[14]进行的ISAR-COOL试验最先得出结论。该试验将入选的例NSTE-ACS患者分为两组：其中例患者分入延迟介入组，抗栓治疗72～h，介入治疗时间中位数为84.0h；其余例患者分入早期介入组，抗栓治疗时间少于6h，介入治疗时间中位数为2.5h。两组患者的肌钙蛋白T水平和心电图ST段压低比例差异无统计学意义。研究发现在不考虑预处理时间的情况下，延迟介入组介入治疗前的终点事件频数远大于早期介入组，而介入后终点事件发生数与早期介入组差异无统计学意义，可见延长抗栓治疗并未使患者改善预后。相反，早期介入组1个月后的全因死亡以及广泛心肌梗死等终点事件发生率与延迟介入组相比减少了5.7%（5.9%比11.6%，P＝0.04），而且这个差距半年后仍达5.6%。
然而，年Riezebos等[15]发出了不同的声音，OPTIMA研究收录了例NSTE-ACS患者，行即刻血管造影排除例冠状动脉病变后，剩余的例患者随机分为两组。其中73例患者分入即刻介入组，介入时间中位数为0.5h；其余69例患者分入延迟介入组，介入治疗时间中位数为25.0h。即刻介入组与延迟介入组相比，1个月后主要终点事件发生率较高（60%比40%，RR：1.5，95%CI1.09～2.05，P0.01）。由此，除非患者特别高危，即刻介入治疗（0.5h）不如延迟介入治疗，易增加围手术期心肌梗死的发生率。
不难发现，从介入治疗中位时间来看，ISAR-COOL研究的早期介入组和延迟介入组分别为2.5和84.0h，而OPTIMA研究中两组分别为0.5和25.0h。两个试验结果截然不同，发人深省。那么，将NSTE-ACS患者根据入院至行介入治疗的时间进行分层，是否能更直观地了解早期与延迟介入治疗终点事件的差异？有学者基于SYNERGY研究的资料，将例患者按0～48h以6h为1级分为8组，回顾性分析各组间1个月后病死率以及心肌梗死发生率的差异，发现越早进行介入治疗（6h）的试验组获益越明显[16]，但这显然不是随机双盲的前瞻性试验。
年的TIMACS研究[17]是样本量较大的前瞻性临床试验，例患者被分为两组，早期介入组（24h）的介入治疗时间中位数为14h，而延迟介入组（36h）的介入治疗时间中位数为50h。主要终点事件包括6个月后的病死率、心肌梗死以及卒中发生率；次级终点事件包括死亡、心肌梗死以及复发性缺血事件。早期介入组的终点事件发生率显著低于延迟介入组，且对于高危患者（GRACE评分分）来说，介入治疗时间越早（24h），获益越大。而在ACUITY研究[18]中，24h的介入治疗是术后1个月以及1年的死亡独立预测因素。越来越多的证据表明，高危患者介入治疗应于入院后24h而非72h内进行，这也是年ESC指南将这个数据更新为24h的原因，而早期介入治疗相比延迟介入治疗获益更多也逐渐被人们所认可。
3．早期介入治疗的最佳时机：虽然循证医学证据支持早期介入治疗，但是极早期介入治疗（如OPTIMA研究[15]0.5h）亦存在围手术期发生心肌梗死的风险。那么，高危NSTE-ACS患者的最佳介入时机到底如何选择和界定呢？这个问题的答案一直没有得到统一。是否可以通过在患者水平进行分析，得出急性冠状动脉综合征的最佳介入时机？是否可以根据现有的临床试验以及循证医学证据，建立预测模型？带着这些问题，Jiang等[19]对10项临床试验共计例NSTE-ACS患者进行了介入时机的荟萃分析，其中随机对照试验和非随机对照试验各占5项，得出的结论是中高危NSTE-ACS患者早期介入治疗的最佳时机在24h内，而3h则存在早期危害。此分析将所有患者以介入治疗3h、12h、12～23h、24～48h、48h分组。以5项随机对照试验分析结果为例，24～48h组与48h组相比，总病死率以及心肌梗死发病率较低（OR：0.64，95%CI0.52～0.79，P0.01）；而12～23h组与24～48h组相比，总病死率以及心肌梗死发病率亦较低（OR：0.83，95%CI0.72～0.97，P＝0.01）；然而，12h组与12～23h组结果差异无统计学意义（P＝0.27）。令人深思的是，3～48h组的总终点事件发生率显著低于3h组（OR：0.42，95%CI0.25～0.69，P0.01），这可能与抗栓药物未完全起效有关。合并非随机对照试验后，虽然结果存在一定偏畸，但从中可以发现中高危患者介入治疗时机与总终点事件存在“杓形”关系。
最近，Jiang等[20]又在此基础上，结合近年发表的一些研究，对8项随机对照试验共例患者进行了多元荟萃分析，得出的结论是中高危NSTE-ACS患者过早介入治疗（2h）的确存在早期危害。相对于48h行介入治疗，≤48h行介入治疗缺血事件终点的早期与长期OR值分别为0.60和0.64；而12～23h与24～48h比较，缺血事件终点的早期和长期OR值均为0.85。2h组患者相对于2h组患者，心肌梗死再发率较高（OR：2.15，95%CI1.53～3.02，P0.01）。对于出血事件终点，≤48h和48h进行介入治疗差异无统计学意义。需要注意的是，12h行介入治疗相对于≥12h出血事件减少（OR：0.65，95%CI0.44～0.96，P＝0.03）。然而，2h内介入治疗并没有减少出血事件的发生，进一步证明2h是一个早期危害的时间节点，应引起临床医生的重视。
值得一提的是，现有的关于急性冠状动脉综合征介入治疗时机的选择多数是在阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗基础上取得的证据，部分证据更是基于噻氯匹啶。然而，氯吡格雷由于需要肝脏转化，起效时间长，即使负荷剂量mg也需要数小时才起效，而噻氯匹啶的起效时间更长，即使使用负荷剂量，也需要数天才起效。因此，这样的资料不能完全真实地反映当今临床实践。无论理论还是现有证据，都未能证明普拉格雷在起效速度方面优于氯吡格雷，而替格瑞洛作为一类不需要通过肝脏转化的抗血小板P2Y12位点药物，理论上应该比氯吡格雷起效更快。此外，现有证据是在股动脉途径为主的研究中取得，对于桡动脉途径并不完全适用，对于出血风险的影响较大，但对于缺血终点，从理论上说影响不大。
综上所述，通过对目前的权威指南和临床试验的深入分析，对于高危NSTE-ACS患者，早期介入治疗优于保守治疗，而介入时机的选择需依据危险评分。一般来说，非急诊情况的高危急性冠状动脉综合征患者应尽量在24h内行介入治疗，最迟也应该在48h内。然而，2或3h内行介入治疗为时过早，反而会增加患者的预后风险。
摘自：中华心血管病杂志,,43(01):79-81.
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