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《心动在线》栏目医院心内科超声心动图室杜鑫、*灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。
一
案例
患者，男性，55岁，骨髓增生异常综合征病史3年。3年来患者在我院间断住院治疗，病情尚稳定。此次因“发热伴咳嗽1周”再次入住我院血液内科。
入院后患者在接受抗生素治疗后仍反复寒战高热，体温最高39.8℃。病原微生物DNA高通量基因检测检出雅致小克银汉霉。常规复查超声心动图有重大发现：右心室占位性病变。超声心动图图像如下。
图1.二维胸骨旁左心室长轴切面示左心房增大，左心室内径正常，室间隔及左心室后壁厚度及运动正常，右心室流出道内径及前壁运动正常，前心包腔舒张末可见2mm液性暗区，后心包腔舒张末可见13mm液性暗区。
图2.二维胸骨旁左心室短轴切面乳头肌水平示右心室增大，其内可见一不规则中等回声团块，活动度小，与心肌分界不清，右心室游离壁运动减弱，左心内径及室壁运动正常，心包腔内可见液性暗区，以后左心包腔为著。
图3.二维心尖四腔心切面示右心增大，右心室游离壁运动减弱，右心室内可见一巨大不规则中等回声团块，活动度小，与心肌分界不清，左右侧心包腔可见液性暗区。
图4.彩色多普勒心尖四腔心切面示二尖瓣、三尖瓣可见少量反流信号。
图5.三维心尖四腔心切面示右心室内可见活动度小的巨大不规则中等回声团块。
图6.三维胸骨旁左心室短轴切面示右心室内可见活动度小的巨大不规则中等回声团块。
该患者此次超声图像提示巨大右心室占位性病变伴右心增大和心包积液，第一印象考虑肿瘤病变可能性大，但回顾患者2个月前的超声心动图和CT检查图像，均没有显示该占位病变，故考虑为新发病变，结合目前的临床情况（寒战高热，血化验报告雅致小克银汉霉感染，存在菌血症），高度提示右心室肌性感染性心内膜炎并发巨大赘生物形成。建议患者进一步接受增强CT和心脏磁共振检查明确诊断。遗憾的是，患者在2天后突发意识障碍，心跳骤停，经抢救无效死亡。
二
解析
右心感染性心内膜在临床上比左心要少见。73%的右心病例有心脏的基础病变，如先天性心脏病或获得性瓣膜病，也可见于长期静脉用药（吸*）者。除此之外，发生在正常心脏的右心感染性心内膜非常罕见。本病例患有骨髓增生异常综合征，长期接受药物治疗，免疫力低下，此次寒战高热，血化验报告真菌感染（雅致小克银汉霉），存在菌血症，结合超声心动图发现的右心室巨大不规则中等回声团块，故高度怀疑右心室真菌性感染性心内膜炎伴赘生物形成。
真菌性心内膜炎于年由Wolfe首次报道，约占感染性心内膜炎的1.3%~7%。近年来由于体内置入装置技术开展及免疫功能减低患者的增加，发病率逐渐升高，其危险因素还有静脉吸*、长期使用广谱抗生素等。常见的病原体为念珠菌（约占2/3），其次为曲霉菌，本例的雅致小克银汉霉菌罕见报道。这类患者主要表现为发热，赘生物较大、质脆，栓塞发生率（45%~60%）明显高于细菌性感染性心内膜炎。另外血培养阳性率较低。
超声心动图是主要诊断手段。经胸超声心动图（TTE）的诊断敏感性在50%~90%，特异性达90%；经食管超声心动图的诊断敏感性为90%~%，特异性高达%。TTE可以初步了解心脏占位性病变的形状、大小、位置、活动度、附着部位、有无心肌浸润和心包积液，以及占位性病变对心脏血流动力学的影响。
超声发现的右心室占位性病变包括血栓、赘生物和肿瘤。尽管大多数占位性病变可根据超声特征（形状、大小、位置、活动度、附着部位、有无心肌浸润和心包积液），结合临床情况得以确诊，但有时却异常困难。
本病例此次超声发现右心室巨大不规则中等回声团块，活动度小，与心肌分界不清，伴有室壁的运动障碍和心包积液，初步印象酷似恶性肿瘤病变，但结合临床情况和之前的超声及CT图像不支持。进一步仔细观察发现，本病例的团块质地比较松散，有散在的点状高回声，又不同于恶性肿瘤病变，结合病史，遂考虑为赘生物。本病例如此巨大的赘生物（80mm*40mm*31mm），文献中为首次报道。
实时三维超声成像可以动态、多角度观察占位性病变。研究报道，在三维条件下切割图像，占位性病变内有回声失落，提示血栓；黏液瘤表面不规则，有蒂与组织相连，三维成像可以清晰显示有蒂附着，帮助判断。本例的三维成像进一步表明该占位病变的质地比较松散。
心脏声学造影可以提供占位性病变的血供信息，对鉴别病变性质有重要意义。注入造影剂后，与邻近心肌对比占位内的造影剂密度（增强程度）及显影时间有助于鉴别诊断。恶性肿瘤细胞生长迅速，需要大量新生、扩张血管供血，其内血供程度明显大于心肌。与邻近心肌相比，恶性肿瘤显像时间较快，增强程度更高。良性肿瘤血供较低，故显像时间相对心肌较慢，增强程度低于邻近心肌。赘生物和血栓内通常无血管生长，其内无造影剂增强。
本病例患有恶性血液系统疾病，病情复杂、危重，慎重起见，未行声学造影检查，建议行增强CT和心脏磁共振检查。增强CT和心脏磁共振对于心脏占位性病变性质的判断要优于超声。
除以上检查方法外，患者病史会提供重要信息，基础恶性肿瘤患者应考虑转移瘤可能性；心肌梗死、心肌病应警惕血栓形成；如患者高热寒战、血培养阳性，应警惕感染性心内膜炎，尤其是有心外手术史、人工瓣膜、人工装置和免疫力减低的患者。
该病目前推荐内科抗真菌治疗和手术治疗相结合，但由于表现无特异性，诊断困难，治疗效果欠佳，预后极差，住院死亡率约在30%~70%。对右心感染性心内膜炎患者，大的赘生物（长度＞20mm）和真菌感染是死亡的主要预测因素。
总之，右心真菌感染性心内膜炎少见，赘生物大，预后差。超声心动图是诊断的主要方法，超声诊断时要仔细观察病变的声像图特征并密切结合患者的临床情况。
专家介绍
薛禹辰，医学硕士，从事超声心动图临床检诊工作，擅长危重急症心血管疾病的超声诊断，经验丰富。
杜鑫，医学博士，医院心血管病中心超声心动图室主任。主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床、教学与科研工作。
曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员和天津市卫生局超声质量控制中心专家，现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会委员、中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会超声造影培训部专家、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。
EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译1部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
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