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急性心肌梗死后心室重构是机体的一种适应性反应，与心力衰竭的发生发展密切相关；然而，多年来国内外指南共识始终未对AMI后心室重构给予明确界定，相关治疗推荐亦较为笼统。为进一步规范急性心肌梗死后心室重构的诊断和治疗，提高我国急性心肌梗死后心室重构临床诊治水平，在参考现有指南与公开发表文献后，我国推出了AMI后心室重构领域首部专家共识——《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》，首次对该疾病的定义及诊断全流程进行了明确。年11月13日，在第十一届海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会年会、第十一届海峡心血管病高峰研讨会（CSCSF）上，厦门医院王斌教授对该共识进行了深入浅出的精彩解读。

疾病定义新界定

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在最新发布的《中国急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》（以下简称“共识”）中，AMI后心室重构的定义首次得到了完整阐释。该定义指出：急性心肌梗死（AMI）后心室重构是指AMI后心室持续发生的心脏大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左室扩大、左室射血分数（LVEF）降低和/或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。

按发作时间不同，AMI后心室重构可分为早期心室重构与晚期心室重构，前者常在AMI后24-72h发生，初始梗死面积通常为广泛性，伴中度至重度LV收缩功能不全；后者则可能在潜伏期延长后数月甚至1年发作，初始梗死面积通常受限，伴临界或轻度LV收缩功能不全，进展速度高度可变，具有隐匿和缓慢进展的模式，且很可能诱发恶性心律失常和/或心源性猝死（表1）。

表1.AMI后早期重构与晚期重构特点

从临床数据统计来看，心室重构显然是AMI后心衰发生发展的重要病理基础。AMI后患者左室收缩功能障碍的发生率约为30%-60%[1]；尽管接受了PCI治疗，仍有30%的AMI患者在术后6个月内发生了心室重构[2]。与无心室重构患者相比，AMI后心室重构患者的死亡、CV死亡、以及死亡或心衰等不良事件发生率显著增高[3]；此外，另有研究提示，AMI后心室重构与心血管不良事件独立相关[4]。强化AMI后心室重构的预防、诊断及治疗工作无疑具有重要的临床意义。

诊断流程新构建

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AMI后心室重构的发生受多重危险因素的共同影响，主要包括：性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心梗部位、多支血管病变、CTO病变以及合并瓣膜病等。《共识》首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程，建议针对AMI后早期心室重构做到早预防、早检测、早诊断和早干预（图1）；而对于AMI后晚期心室重构患者，则应侧重长期防治，延缓重构进展（图2）。

图1.AMI后早期心室重构处理流程

图2.AMI后晚期心室重构处理流程

目前而言，经胸超声心动图（TEE）、心脏核磁共振（CMR）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等心脏影像学检查是AMI后心室重构的主要诊断工具。遗憾的是，MI后心室重构的诊断尚无统一的明确标准，有台湾学者建议通过超声心动图双平面法测量患者AMI后的左室容积，左室收缩末期容积从初始检测到随访6个月，如增加＞15%可定义为左室重构；MI后无症状左室收缩功能障碍的患者LVEF阈值范围＜50%即可诊断为MI后心室重构；左室舒张末期容积增高达到20%可诊断为心室重构。另外，基质金属蛋白酶、白细胞介素-6、半乳糖凝集素-3、肌钙蛋白I和T、利钠肽、可溶性ST2等生物标记物均对AMI后心室重构有着重要的预测价值，不过多数尚不适合于临床常规应用[5]。另有多因素回归分析显示，AMI急性期NT-proBNP＞.4pg/mL（中位值）与EF＜55%独立相关，也可用于预测AMI后心室重构。管理理念新突破

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针对AMI后心室重构患者群体，《共识》指出其临床治疗目标为预防、减缓、或逆转心室重构以降低心衰与死亡发生风险，并应从危险因素预防、心肌再灌注治疗、器械辅助治疗以及药物治疗四大方面进行综合干预。其中，心肌再灌注治疗主要包括抗血小板治疗、静脉溶栓治疗、PCI、CABG等，这也是防治和逆转AMI后心室重构的根本措施，故AMI患者应尽早行血运重建。

图3.ARNI类药物作用机制

在药物治疗上，除却传统的ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，《共识》首次推荐将ARNI类药物用于AMI后心室重构防治（图3），并明确指出：在EFrHF患者中，沙库巴曲缬沙坦不仅能降低NT-proBNP水平，而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB；沙库巴曲缬沙坦能缓解心脏电重构的发生；应按指南要求将ARNI滴定至靶剂量或最大耐受剂量。

此外，《共识》认为：严重心室重构，且心衰症状重、药物治疗效果差的D期患者，必要时可植入LVAD。在电重构猝死的预防上，建议MI后至少40天，或血运重建后至少90天，在接受合理药物治疗的基础上，如果LVEF仍≤35%，NYHA心功能II级以上，可考虑ICD；或无症状的AMI后患者，LVEF仍≤30%，并且期望有1年以上良好生活质量的患者，可考虑ICD。

当然，AMI患者的术后随访管理亦不容忽视。《共识》推荐MI患者出院后每2周随访1次，病情稳定后改为1~2月1次；随访内容应包括测量血压、心率，临床评估心功能分级、肾功能与电解质、治疗依从性及不良反应等，并根据病情行BNP/NT-proBNP、TEE、动态心电图检查；推荐每6个月进行1次病情评估，根据病情调整药物治疗；同时建议对患者进行药物治疗依从性教育、饮食指导与生活方式干预等。总结

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《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》是我国首部在心肌梗死后心室重构领域推出的共识，首次明确完整地阐述了AMI后心室重构的定义，并首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程，同时指出了应尽早从危险因素预防、心肌再灌注治疗、药物治疗以及器械辅助治疗等方面进行综合干预以有效预防、减缓或逆转心室重构。在临床诊断过程中，影像学检测有着重要的指导意义，而经胸超声心动图则是临床评价心脏收缩与舒张功能的首选方法。另外，以沙库巴曲缬沙坦为代表的ARNI类心衰治疗药物表现出了优异的治疗效果，或将为AMI后心室重构患者治疗开启新篇章。

参考文献

1.　　Weir,R.A.P.,McMurray,J.J.V.Velazquez,E.J.EpidemiologyofHeartFailureandLeftVentricularSystolicDysfunctionafterAcuteMyocardialInfarctionrevalence,ClinicalCharacteristics,andPrognosticImportance.Am.J.Cardiol.97,13–25().

2.　　Bolognese,L.etal.Leftventricularremodelingafterprimarycoronaryangioplastyatternsofleftventriculardilationandlong-termprognosticimplications.Circulation,–().3.　　Verma,A.etal.PrognosticImplicationsofLeftVentricularMassandGeometryFollowingMyocardialInfarction.TheVALIANT(VALsartanInAcutemyocardialiNfarcTion)EchocardiographicStudy.JACCCardiovasc.Imaging1,–().4.　　Sutton,M.S.J.etal.Quantitativetwo-dimensionalechocardiographicmeasurementsaremajorpredictorsofadversecardiovasculareventsafteracutemyocardialinfarctionheprotectiveeffectsofcaptopril.Circulation89,68–75().5.　　Januzzi,J.L.Hauptman,P.J.Reversedreverseremodeling:Canbiomonitoringsolvetheclinicalconundrumofthe3Rs?Circ.Hear.Fail.7,–().、延伸阅读

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