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急性心肌梗死发病率居高不下，急性期住院病死率过去可高达30%左右，心脏CCU治疗以后降至15%，采用溶栓治疗再灌注后再降至8%左右，目前开展急诊冠脉介入治疗以后，病死率进一步降至4%。但一旦出现室间隔穿孔、乳头肌断裂等并发症，急性期的死亡率明显升高。
病例概要：患者男性，55岁，因突发心前区疼痛，伴后背部闷胀不适2天于-10-28日医院，行心动图检查提示“急性前间壁心肌梗死”，心脏多普勒超声心动图提示“室壁节段性运动异常，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低”，胸部平片提示“符合肺部感染表现”，诊断“急性前间壁心肌梗死”，给予对症处理后胸痛减轻，但仍有胸闷不适，遂于11-01日转至医院进一步治疗。
既往史：既往有高血压病多年，未规律用药，血压控制不详。烟酒史30年，吸烟40支/日，饮酒g/日。
入院查体：血压/80mmHg，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量细湿罗音。心界无扩大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
主要阳性化验检查：尿常规：尿蛋白1+，潜血2+；血细胞分析：白细胞计数12.64?/L，中性百分比76.2%，血红蛋白g/L，血小板计数?/L；心肌酶+肌钙蛋白：肌钙蛋白17.67ug/L，CK-MB29U/L；肝功能：白蛋白28.5g/L；血生化：钾3.26mmol/L；BNP：ng/L。
入院诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死，心功能II级（Killip分级）；
2、肺部感染；
3、高血压病（2级极高危）。
医院发病时心电图
-10-30
入院后心电图
-11-01
医院多普勒超声心动图
-11-30
入院后治疗：入院后给予进口阿司匹林肠溶片mg1/日，进口替格瑞洛片90mg2/日，瑞舒伐他汀钙片10mg1/晚，单硝酸异山梨酯片20mg2/日，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg1/日，进口注射用头孢米诺钠2g1/12小时，低分子肝素钠0.4ml1/12小时等药物治疗。
病情变化：
●-11-3（入院后第3天）：晚夜间突发胸闷、憋气，值班医生考虑急性左心衰发作，给予硝酸异山梨酯注射液10mg泵内注射，呋塞米20mg静推后症状消失。
●-11-4：晨查房时听诊患者双肺呼吸音粗，双肺湿性啰音较前无明显变化，胸骨左侧三、四肋间可闻及5/6级全收缩期粗糙杂音，考虑出现机械并发症，立即行床边彩超检查。
结果提示
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1、符合心肌梗死改变（心尖部室壁变薄，局限性向外呈瘤样膨出，瘤体大小约50?35mm）；
2、室间隔穿孔（右室面距离右室心尖部35mm处室间隔回声中断10mm），室水平左向右分流；
3、左房大；
4、室间隔基底段增厚；
5、三尖瓣轻-中度反流；
6、中度肺动脉高压；
7、左室收缩功能下降（LVEF42%）。
补充诊断：1、室间隔穿孔；2、室壁瘤形成。
处置：给予加强利尿治疗，每日尿量保持的毫升左右，量出为入，并给予多巴酚丁胺、新活素等强心药物治疗。请心外科会诊，建议4-6周后再考虑手术修补缺损治疗。但患者心功能呈逐渐恶化趋势，于-11-9晚间胸闷、憋喘，不能平卧，即给予IABP循环辅助治疗，症状明显改善，可平卧休息。-11-20，患者发生急性心肌梗死3周后，于局麻下行冠脉造影检查，提示LAD近中段弥漫性狭窄90%。在IABP支持下，选用22mm室缺封堵器封堵室间隔缺损。复查左室造影未见明显残余分流。超声提示封堵器位置良好，少量残余分流，各瓣膜均未受影响。封堵术后第二天撤除IABP。术后出现血小板减少等并发症，血小板由11-21日X/L逐渐降低至11-24日44X/L，停用双联抗血小板治疗后，血小板逐渐回升正常，12-3日恢复双抗，于12-07日出院，择期处理冠脉。
冠脉造影结果：
封堵过程：
封堵最后结果：
术后彩超
急性心肌梗死并发症包括心力衰竭、低血压和休克；心律失常；机械并发症—；梗死后综合征；附壁血栓形成和栓塞等。机械并发症包括室壁瘤形成、乳头肌断裂或功能不全、心脏破裂、室间隔穿孔等。室间隔穿孔（VSR）是急性心梗后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流、肺循环不稳定及双心室衰竭。发生于梗后数日至2周内，其发生率在药物溶栓时代1-2%，PCI时代发生率约为0.2-0.34%。VSR通常与血管完全闭塞有关，罪犯血管以左前降支和右冠脉后降支为主。间隔缺损位置与罪犯血管位置有关。心尖和前部VSR与LAD闭塞有关，后部VSR常与后降支闭塞有关。其中，后部VSR预后更差。VSR一旦发生，患者心功能迅速恶化，持续进展，如不积极处理，死亡率极高，1周内死亡率67-82%，1年存活率仅7%。
中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南指出，若无心源性休克，血管扩张剂（如静滴硝酸甘油）联合IABP辅助循环有助于改善症状；外科手术可为STEMI合并室间隔穿孔伴心源性休克患者提供生存机会；对于某些患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术。
外科手术：自年Cooley首次报告成功修补心梗后室间隔穿孔以来，手术已成为该类疾病治疗的首选。但多数患者病情危重，血流动力学不稳或处于休克状态，需IABP辅助。手术时机选择仍存在争议。患者发生急性室间隔穿孔，如经IABP和内科治疗血流动力学仍不稳定，可考虑急诊手术，但手术危险性大。大面积心梗已发生心源性休克时，一般不考虑手术。如经IABP和内科治疗病情稳定，可于2周后手术，6周后手术的效果可能更好，外科手术治疗30天内死亡率仍高达30-60%。鉴于外科手术围术期极高的死亡率，微创的经皮导管介入封堵术正逐步应用于急性心肌梗死合并VSR的患者。
经皮导管介入封堵术具有创伤小、耗时短、费用低、成功率高、住院期间死亡率低等优点，急性心肌梗死合并VSR有以下情况时首选介入封堵术：1.直接经皮冠状动脉介入术后晚发VSR或冠脉病变适合行经皮冠状动脉介入治疗；2.高龄或拒绝外科手术治疗；3.VSR直径：一般报道破裂孔直径≤15mm；4.外科术后大量残余分流。
VSR明确诊断14d内行经皮导管介入封堵术定义为急性期封堵。尽管手术成功率高（50～86.2％），但急性期封堵，患者病情重、EuroSCORES评分高，术后死亡率高（42～％）。VSR明确诊断14d后行经皮导管介入封堵术定义为慢性期封堵，此时介入封堵，患者病情相对稳定，手术成功率相比急性期封堵更高（71.4～％），术后死亡率更低（20～38.9％）。
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