接受重大非心脏手术的冠心病患者围术期低血 [复制链接]

非心脏手术患者围术期低血压与心血管事件的发生有关。但是，先前存在的冠状动脉疾病严重程度，是否影响围术期低血压后发生心血管风险事件的易感性，目前尚不清楚。

来自加拿大麦克马斯特大学的PJDevereaux研究团队，在对例接受非心脏手术患者冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）和心血管事件队列评估的结果进行分析时，提出了“围术期低血压患者易发生心血管事件可能与患者既往存在冠状动脉疾病”这一假设，研究结果刊发于年5月Anesthesiology杂志。

背景

方法

本研究对从年7月至年10月从12个中心招募的计划接受术前CCTA的例患者进行筛选，最终有例患者纳入研究。患有动脉粥样硬化疾病或有充血性心力衰竭病史或风险因素的45岁以上患者，择期行血管、骨科、胸部或腹部手术，术后至少留观1d。

研究主要结局是从手术到手术后30d内出现心血管死亡或非致死性心肌梗死的时间（以天计）。研究人员获得患者基线特征数据，并对其CCTA结果进行评分，分为正常（即没有冠状动脉粥样硬化的证据）、非阻塞性疾病（即至少一个冠状动脉斑块，狭窄程度小于50％）、阻塞性疾病（即至少一个冠状动脉斑块，狭窄程度≥50％）或广泛的阻塞性疾病（即包括近端左前降支动脉在内的两支冠状动脉狭窄程度≥50％，三支冠状动脉狭窄程度≥50％或左冠状动脉主干狭窄程度≥50％）。

术中低血压定义为手术期间收缩压低于90mmHg的时间总共至少10min，并有干预措施。连续或每隔几分钟记录一次术中血压。术后低血压定义为给予干预措施后，任意时间点收缩压低于90mmHg，但是必需发生在从手术后到术后第3天截至以及主要结局事件发生当天及之前。

在患者手术后6至12小时以及手术后第一天、第二天和第三天分别测定心肌肌钙蛋白T。当检测到肌钙蛋白升高后立即采集心电图。研究人员在整个住院期间跟踪患者，审查医疗记录以确保遵循研究方案，并记录任何结果。在手术后30天通过电话与患者或其近亲进行面谈，如果随访发现患者已出现主要结医院，则从主治医师那里获取相应的资料。

结果

一、研究参与者的总体特征以及CCTA结果和围术期低血压的分组特征

血管造影结果显示：81/（8.5％）例患者冠状动脉正常，/（38.8％）例患者存在非阻塞性冠状动脉疾病，/（37.4％）例患者存在阻塞性冠状动脉疾病，/（15.3%）例患者存在广泛的阻塞性冠状动脉疾病。74/例（7.7％）患者出现心血管死亡或心肌梗死的主要结局，其中8例（0.8％）发生心血管死亡，71例（7.4％）发生心肌梗死（68[7.1％]例患者为非致死性心肌梗死）。5例患者（0.5％）死于非心血管原因（见表1）。

表1研究参与者的总体特征以及相关分组特征

二、围术期低血压和心血管事件

/（36.4％）例患者在术中（/，16.9％）或术后早期（即手术后第3天末）（/，24.7％）发生临床意义的围术期低血压（见图1）。

图1围术期低血压和心血管事件

三、低血压始终与主要结局事件相关

无论是未分类的低血压（即术中或术后低血压；校正风险比，3.17；95％CI，1.99～5.06；P0.）或术中低血压（校正风险比，2.43；95％CI，1.50～3.95；P0.）和术后低血压（校正风险比，2.17；95％CI，1.35～3.49；P=0.），始终与主要结局事件相关（见图2）。CCTA冠状动脉疾病程度也与围术期心血管事件有关（校正风险比，2.05；95％CI，1.24～3.37；P=0.）。

图2低血压与心血管事件的关系

四、不同严重程度冠心病患者低血压与心血管事件的关系

在无阻塞性冠状动脉疾病或低血压患者中主要结局时间发生率为2.7％（8/），而在有阻塞性冠状动脉疾病而无低血压患者中为6.7％（21/），（风险比，2.51；95％CI，1.11～5.66；P=0.），在发生低血压但无阻塞性冠状动脉疾病患者中为8.8％（14/）（风险比，3.85；95％CI，1.62～9.19；P=0.），在既有阻塞性冠状动脉疾病又同时发生低血压的患者中为16.4％（31/）（风险比，7.34；95％CI，3.37～15.96；P0.）。低血压和阻塞性冠状动脉疾病的存在均是心血管事件发生的独立危险因素。发生低血压并患有阻塞性冠状动脉疾病的患者表现为相加作用，似乎没有协同效应。其中低血压对阻塞性冠状动脉疾病患者比没有阻塞性冠状动脉的患者作用更强（见图3）。

图3无心血管事件生存率的Kaplan-Meier评估曲线

结论

对有冠心病危险因素或已知冠心病并且进行非心脏手术的患者，围术期低血压和术前CCTA冠状动脉疾病程度是围术期心血管死亡和心肌梗死的独立危险因素。不管冠状动脉疾病严重程度如何，围术期低血压均与心血管事件有关。

麻海新知的述评

冠心病患者行重大非心脏手术的围术期处理一直是麻醉领域研究的热点。认识并理解围术期心血管的危险因素，并进行全面的评估，对降低围术期心血管并发症和病死率具有重要意义。既往多项研究表明术中低血压与围术期心肌梗死或死亡率相关，但尚不清楚先前存在的冠状动脉疾病的严重程度是否影响围术期心血管并发症发生率和病死率。本研究结果显示：与冠状动脉疾病较重的患者相比，没有足够的证据表明冠状动脉疾病较轻的患者围术期低血压引起的心血管事件发生率会降低。这些数据表明，无论是否存在严重的冠状动脉疾病，均应该积极的预防、监测和治疗围术期低血压。

这项前瞻性国际研究中的病例几乎全部进行了随访，通过冠脉CT直接评估冠状动脉疾病的严重程度，同时还系统测定了患者术后肌钙蛋白，并获得心电图，以检测在没有缺血症状的情况下可能漏诊的心肌梗死。冠脉CT的评估人员和临床医师以及研究结果评估人员均有效设置了双盲。

本研究的不足之处如下。低血压的定义是通过收缩压低于90mmHg来进行判定，但舒张压可能比收缩压更能反映冠状动脉灌注情况。本研究没有更进一步评估术后低血压不同程度或持续时间对心血管事件发生率的影响。本研究只评估了围术期低血压对发生心血管事件风险的影响，未对脑血管风险（脑卒中）的影响进行分析。对高血压患者血压控制情况、是否合并糖尿病、同时服用的其他药物情况等混杂因素，也未能分组进一步统计分析。

（王云鹏编译；范晓华评述）

原始文献：RoshanovPS,ShethT,DuceppeE,etal.RelationshipbetweenPerioperativeHypotensionandPerioperativeCardiovascularEventsinPatientswithCoronaryArteryDiseaseUndergoingMajorNoncardiacSurgery.Anesthesiology.;(5):-.doi:10./ALN.0000000000654.

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