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真题回顾
下列属于清洁伤口的是
A.甲状腺手术切口
B.胸部刀割伤后4小时清创伤口
C.头面部撞伤14小时的伤口
D.胃大部切除术的切口
题目解析
本题考查了切口的分类。对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况，可分为三类：
1.清洁切口（Ⅰ类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等；
2.可能污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消*的部位，6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类；
3.污染切口（Ⅲ类切口），指临近感染区或组织直接暴漏于污染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除手术，肠梗阻坏死肠管切除术等。
因此A属于清洁切口；B、C属于污染切口；D属于可能污染切口。本题选A。
考点讲解
围术期是指从决定手术治疗时起，到本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中和手术后三个阶段。围术期处理目的是为了病人手术顺利做准备并促进术后尽快康复。
一、术前准备
按照手术的时限性，外科手术氛围三种：急症手术，例如外伤性肠破裂，在最短时间你进行必要的准备后立即手术，在胸腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术；限期手术，例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可短的时间内做好手术准备；择期手术，例如良性肿瘤切除术及腹腔股沟疝修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。
1.一般准备
（1）心理准备
医务人员应该从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气对病人做适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。也应履行书面知情同意手续。
（2）生理准备
适应性锻炼
床上练习大小便、正确的咳嗽和咳痰的方法、术前2周应停止吸烟。
输血和补液
施行大中手术者，术前应做好血型鉴定和交叉配合试验，备好一定数量的血制品；对有水、电解质及酸碱平和失调和贫血、低蛋白血症的病人应在术前予以纠正。
预防感染
需要预防性应用抗生素的情况：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；胃肠道手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，损伤至实施清创时间间隔较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植手术。
预防性抗生素给药方法：应在术前0.5～2小时或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于mL，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
胃肠道准备
从术前8～12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，必要时可进行胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人需在手术前进行洗胃。对一般性手术在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁结肠或结肠灌洗，并于术前2～3天开始进流食、口服肠道抑菌药物，以减少术后并发感染的机会。
其他
手术前夜可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长，或是盆腔手术，应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。由于疾病原因或手术需要，可在术前放置胃管。如果病人有活动义齿，术前应取下，以免麻醉或手术过程中脱落而造成误咽或误吸。
2.特殊准备
（1）营养不良：如果血浆蛋白测定值低于30g/L或转铁蛋白＜0.15g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。
（2）脑血管病：对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂的脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。
（3）心血管病：病人血压在/mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者（＞/mmHg），术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才做手术；对伴有心脏疾病的病人，常用Goldman指数量化心源性死亡危险性和危及生命的并发症。
（4）肺功能障碍：有肺病史或预期行肺切除术、试管或纵膈肿瘤切除者，术前尤应该对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽可增加细菌侵入和肺炎的易感性。胸部X线检查可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常；红细胞增多症可提示慢性低氧血症；PaO2＜60mmHg和PaCO2＞45mmHg，围术期肺并发症可能增加。对高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，FEV1＜2L时，可能发生呼吸困难，FEV1＜50%，提示重度肺功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。如果病人每天吸烟超过10支，停止吸烟极为重要。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周；如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围术期应用支气管扩张药；喘息正在发作者，择期手术应推迟。
（5）肾疾病：急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓*症、使用肾*性药物等。术前准备应最大限度的改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。
（6）糖尿病：仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备；口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药，应在术前2～3日停服；禁食病人需要静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）较为适宜；平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素；伴有酮症酸中*的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中*、血容量不足、电解质失衡。对糖尿病病人在手术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。
（7）凝血障碍：仔细询问病史和体格检查尤为重要。术前7天停用阿司匹林，术前2～3天停用非甾体抗炎药物，术前10天停用抗血小板药物噻氯匹定和氯吡格雷。当血小板＜50×/L，建议输血小板；大手术或设计血管部位的手术，应保持血小板达75×/L；神经系统手术，血小板临界点不小于×/L。紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可输血小板。
（8）下肢深静脉血栓形成的预防：有深静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用）。对于高危病人，可联合应用多种方法如抗凝，对预防静脉血栓形成有积极意义。
二、术后处理
1.常规处理
（1）术后医嘱：这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、检测方法和治疗措施。
（2）监测：常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时（或数小时）尿量，记录出入量。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应给予无创或有创监测中心静脉压，肺动脉楔压及心电监护，采用经皮氧饱和度监测仪动态观察血氧饱和度。
（3）静脉输液：术后输液的量、成分和输注速度取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。
（4）引流管：做好记录，防止并发症，需记住拔管时间，如胶片在术后1～2天，烟卷引流3天内，T型管14天，胃肠减压管在肛门排气后。
2.卧位
（1）全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧。
（2）蛛网膜下隙阻滞的病人，应平卧或头低卧位12小时。
（3）施行颅脑手术后，如无昏迷或休克，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位。
（4）施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式。
（5）腹部手术后，多取低半坐卧位式或斜坡卧位。
（6）脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。
（7）腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。
（8）休克病人，应取下肢抬高15°～20°，头部和躯干抬高20°～30°的特殊体位。
（9）肥胖病人可取侧卧位。
3.各种不适的处理
（1）疼痛：有效止痛会改善大手术的预后。常用的麻醉类镇痛药有吗啡、哌替啶和芬太尼。临床应用时，在达到有效镇痛作用的前提下，药物剂量宜小，用药间隔时间应逐渐延长，及早停用镇痛剂有利于胃肠动力的恢复。硬膜外阻滞可留置导管数日，连接镇痛泵以缓解疼痛，特别适合下腹部手术和下肢手术的病人。
（2）呃逆：应作超声、X线平片、CT检查，确定病因后进行处理。
4.胃肠道
剖腹术后，胃肠道蠕动减弱。麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右半结肠需48小时，左半结肠72小时。胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需2～3天。在试管、胃和小肠手术后，有显著肠梗阻、神智欠清醒，以及急性胃扩张的病人，应插鼻胃管，连接负压、间断吸引装置，经常冲洗，确保鼻胃管通畅，留置2～3天，直到正常的胃肠蠕动恢复。罂粟碱类药物能影响胃肠蠕动。胃或肠造口导管应进行重力引流或负压、间断吸引。空肠造口的营养管可在术后第2天滴入营养液。造口的导管需待内脏与覆膜之间形成牢靠的粘连方可拔除（约术后3周）。
5.活动
手术后，如果镇痛效果良好，原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及有施行过有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。
6.缝线拆除
一般头、面、颈部在术后4～5日拆线，下腹部、会阴部在术后6～7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9日拆线，四肢手术10～12日拆线（近关节处可适当延长），减张缝线14日拆线。电刀切口推迟1～2日。
7.切口分类与切口的愈合
切口分类见题目解析，切口愈合分三级
（1）甲级愈合，用「甲」字代表，指愈合优良，无不良反应。
（2）乙级愈合，用「乙」字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。
（3）丙级愈合，用「丙」字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。
三、术后并发症的防治
1.术后出血
手术时完善止血，完全控制创面渗血，结扎牢靠等；术后出血应当迅速再手术止血，清除凝血块，用生理盐水冲洗体腔，妥善放置引流。
2.术后发热与低体温
（1）发热：查明原因，对症处理。
（2）低体温：术中应监测体温。大量输注冷的血液和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖，可以预防术后低体温。
3.呼吸系统并发症
（1）肺膨胀不全：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病病人，雾化吸入支气管扩张剂和溶黏蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。
（2）术后肺炎：50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起，针对性用药。
（3）肺栓塞：重症监护，绝对卧床，适当应用镇静，止痛药物缓解病人的焦虑和惊恐症状；呼吸支持，吸氧、气管插管机械通气；循环支持；溶栓、抗凝治疗等。
4.术后感染
（1）腹腔脓肿和腹膜炎：如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔超声或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在超声引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。可根据细菌培养的药敏结果针对性选用抗生素治疗。
（2）真菌感染：治疗可选用两性霉素B或氟康唑等。曲霉菌感染者，宜选用伏立康唑。
5.切口并发症
（1）血肿、积血和凝血块：最常见的并发症，在无菌条件下排空凝血块，结扎出血点，再次缝合伤口。
（2）血清肿：皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以组织淋巴液渗漏和再聚积。腹股沟区域的血清肿可让其自行吸收。如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术时探查切口，结扎淋巴管。
（3）伤口裂开：缝线距伤口缘2～3cm，针距1cm，消灭无效腔，引流物勿通过切口。对发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法：全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口；及时处理腹胀；咳嗽时最好平卧；适当腹部加压包扎。
（4）切口感染：在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养；清洁手术，选用相应的抗菌药物治疗；累计筋膜和肌肉的严重感染，需要急诊切开清创，预防休克和静脉应用广谱抗生素（含抗厌氧菌）。
6.泌尿系统并发症
（1）尿潴留：协助病人排尿；无菌条件下进行导尿；尿潴留时间过长，导致尿量超过mL者，应留置导尿管1～2日；有器质病变，也需要留置导尿管4～5日。
（2）泌尿道感染：下泌尿道感染医院内感染。术前处理泌尿系统感染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。
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