心肌梗死患者发展为心力衰竭的风险是无心梗者的8倍。那么对于心肌梗死后的患者，要如何预防心衰的发生呢？对于心肌梗死后心力衰竭患者，该如何治疗心力衰竭呢？
在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，吉医院心内科郑杨教授针对这一问题作了精彩报告。郑教授认为，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂）或可成为一个新的有效治疗策略。
心肌梗死后心衰是如何发生的？
郑杨教授介绍，心肌梗死后由于心肌细胞的丢失导致心脏重构和心力衰竭（图1）。图1心肌梗死后心力衰竭的原因和机制预防、延缓、逆转心肌梗死后的心力衰竭就显得十分必要。
心梗后心力衰竭的传统预防策略
心梗发生后，需立即开展再灌注治疗，特别是对于心源性休克患者，早期血运重建十分必要。在第一个24h内，应该给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），这将提升患者40%的生存率；在24h后，应该给予醛固酮受体拮抗剂，且其获益具有时间依赖性。心梗后如果心衰急性发作，最初的24h内应避免使用β受体阻滞剂。24h后再次评估β受体阻滞剂适应证。
从预防到治疗，SGLT2抑制剂循证证据推动心衰治疗路径演变
缓解射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的基础治疗方法已经得到大规模临床试验的证实，年Lancet发表的随机对照试验交叉分析结果支持沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT2抑制剂联合使用作为新的治疗标准。最近几年，SGLT2抑制剂相关研究众多，目前共有8项大型临床随机对照试验、合计纳入病例例。SGLT2抑制剂用于心力衰竭治疗的循证证据推动了心力衰竭新治疗路径的演变。郑教授介绍，前期的研究中SGLT2抑制剂主要针对2型糖尿病患者的心力衰竭预防，属于疾病临床前阶段；近十年，SGLT2抑制剂的研究逐渐从预防转入治疗，适用人群从糖尿病人群扩展为非糖尿病人群。图2SGLT2抑制剂用于心衰治疗的循证证据DAPA-HF研究结果显示，在心力衰竭标准治疗的基础上，相比安慰剂，达格列净可显著降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰恶化风险。EMPEROR-Reduced试验结果表明，恩格列净显著降低了心血管事件与心衰住院率。该研究扩大了SGLT2抑制剂在稳定以及更严重心衰人群中的获益。在AHA年会上，索格列净一日之内发布两项大型临床试验结果，SCORED试验和SLOISTWHF试验证实索格列净可以降低心血管死亡和心衰的住院率。而ACC年会上，哈佛医学院DeepakL.Bhatt教授公布了对这两项研究的汇总分析结果，探讨了索格列净对包括HFpEF在内的全射血分数心衰患者的疗效。对于糖尿病合并心衰患者而言，无论患者基线EF值如何，接受索格列净治疗9-16个月与安慰剂组相比，包括HFpEF在内的整个射血分数范围内主要终点（心血管死亡或心衰住院/紧急就诊）风险显著降低22%-43%。
三步走：新的心衰基础治疗流程
经典心衰用药流程分五步：第一步，ACEI/ARB；第二步，β受体阻滞剂；第三步，MRA；第四步，沙库巴曲缬沙坦；第五步SGLT2抑制剂。在开始下一个治疗之前需要优先滴定每种药物至目标剂量。这种方法疗程过长，走完以上5步，可能需要6个月或以上的时间。这显然是让人难以接受的，因为已经证实每种基础药物均能在开始治疗后30天内降低死亡率和并发症发生率，而延迟治疗将导致不必要的住院和死亡。因此，英美心衰专家提出了新的药物治疗流程，分为三步：第一步，β受体阻滞剂与SGLT2抑制剂合用；第二步，沙库巴曲缬沙坦；第三步，MRA。图3心衰基础治疗流程具体流程为，患者经利尿剂治疗达到临床等量体液后，即可启动治疗流程。第一步，同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂。β受体阻滞剂已被证实是最有效的HFrEF治疗药物之一，尤其是在减少猝死方面；而SGLT2抑制剂可以降低心衰住院风险，降低β受体阻滞剂启动后心衰恶化的短期风险。第二步，1-2周内加用沙库巴曲缬沙坦。如果患者收缩压＜mmHg，需先评估患者对低血压的耐受性，在给予沙库巴曲缬沙坦前需使用ARB治疗。沙库巴曲缬沙坦对血压的影响可以通过重复给药或调整利尿剂剂量来解决。第三步，1-2周内，若患者血钾正常且肾功能未严重受损，加用MRA。沙库巴曲缬沙坦和SGLT2抑制剂改善肾功能和钾稳态的有利作用可增加患者对MRA的耐受性，对于棘手的低血压患者，MRA可在第二步使用。在4周内完成上述步骤后，应将药物滴定至目标剂量。
加拿大指南：将SGLT2抑制剂纳入HFrEF标准治疗方案
年4月加拿大更新心力衰竭指南，将ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂四类主要治疗药物作为大多数HFrEF患者的标准治疗。图4加拿大指南对SGLT2抑制剂的推荐更新
郑杨教授指出，SGLT2抑制剂可以通过多途径、多机制保护患者，尽管对于SGLT2抑制剂治疗心梗后心衰，目前无大型RCT研究结果支持，但是基于其在心衰领域的优异表现，我们有理由期待，未来会有心肌梗死及其心力衰竭患者因SGLT2抑制剂而获益。
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