由于最近不少同道在心电图上栽了跟头，因而紧急插播了心电图的那些坑，又一次中断了心肌梗死辅助用药，今天继续学习β-阻滞剂，这个药自我学医开始经历了三个阶段，从开始心衰时的禁用到后来的可用，到后来步入第一梯队，特别是最近的报道其在射血分数小于40%的患者中获益明显，把β-阻滞剂的作用效果进行了质和量的提升定义。
β阻滞剂与儿茶酚胺竞争结合β肾上腺素能受体；β1受体主要位于心肌，影响窦房结频率、房室结传导速度和收缩性；β2受体主要位于支气管和血管平滑肌。β阻滞剂的作用是减慢心率、降低血压和降低心脏收缩力，从而减少心脏负荷、减少心肌耗氧量、延长舒张期充盈时间和冠脉灌注，这些作用可能减少心肌梗死时的心肌损害。紧急给予β阻滞剂可缩小未接受再灌注治疗患者的梗死面积，降低接受再灌注治疗患者的再梗死率，并减少心律失常的发生率。β阻滞剂对急性心肌梗死后预后的影响已经在随机临床试验中得到了广泛的测试。这些试验使用了不同的制剂，不同的启动时间和不同的给药途径，但总体上证明了类益处的证据。在BHAT研究中，非选择性β受体阻滞剂心得安在心肌梗死后5至21天开始口服。在平均25个月的随访中，在随机服用β阻滞剂和安慰剂的患者中，总死亡率有非常显著的降低(26%)。值得注意的是，β受体阻滞剂在高危患者中获益最大，包括充血性心力衰竭和低射血分数(EF)患者，这些患者认为β受体阻滞剂在当时的临床实践中被认为是相对禁忌和不常用的。
早期使用β阻滞剂治疗急性心肌梗死的益处也在三个主要试验中进行了测试。ISIS-1比较了STEMI患者在发病12小时内静脉注射和口服选择性β阻滞剂阿替洛尔与安慰剂。随机服用阿替洛尔与7天内死亡率的显著(15%)相对降低有关。随后的回顾性分析表明，在ISIS-1试验中观察到的死亡率降低的大部分发生在入院当天或第二天，这可能是通过减少心脏破裂来实现的。MIAMI研究在急性心肌梗死住院患者中，先静脉注射选择性β阻滞剂美托洛尔(注射3×5毫克/2分钟)，然后在出现症状后24小时内口服美托洛尔(每天毫克)，并与安慰剂进行比较。15天后，美托洛尔组的死亡率没有显著降低(13%)(P=.29)；在根据风险对患者进行分层的亚组分析中，美托洛尔与低风险患者的死亡率没有差异，但在三分之一被认为是高风险的患者中死亡率降低了29%。在后来的TIMI-II试验中，接受阿替普酶治疗的STEMI患者被随机分配到立即静脉注射，然后口服美托洛尔或延期口服美托洛尔(第6天后口服)。6周时，即刻静脉组和延期静脉组的死亡率没有总体差异，但即刻静脉组在6天时再梗死和再发胸痛的发生率较低。
许多急性心肌梗死后使用β阻滞剂的早期试验没有纳入充血性心力衰竭或左心室功能不全的患者，这是一个重要的高危群体。CARICORN试验比较了卡维地洛与安慰剂在急性心肌梗死后3-21天(每天两次口服6.25毫克，在4-6周内增加到每天两次25毫克)与安慰剂治疗左心室射血分数小于或等于40%的急性心肌梗死患者的疗效。在平均15个月的随访中，卡维地洛组的全因死亡率比安慰剂组低23%(P=0.03)。值得注意的是，后来的分析还观察到，使用卡维地洛治疗后，心房颤动或心房扑动的发生率降低了59%，室性心动过速或心室颤动的发生率降低了76%。
COMMIT/CCS-2研究随机选择了45,名疑似心肌梗死患者在发病24小时内接受美托洛尔(静脉注射后口服)或安慰剂治疗。在平均15天的随访中，死亡、再梗死和心脏骤停的共同主要终点没有观察到差异。与安慰剂相比，美托洛尔组的名患者减少了5次再梗死和5次心室颤动事件，这一好处被多出11名发生心源性休克的患者所抵消。过量的心源性休克似乎发生得较早，特别是在入院后0至1天，而再梗死和心室颤动的减少则发生在较晚的时间，导致在0至1天内总体危险，并在以后显著受益。重要的是，在相对血流动力学不稳定或有特殊高危特征的患者中，观察到心源性休克的发生率较高，包括年龄较大、心率加快、血压较低和心力衰竭的体征。
尽管来自COMMIT/CCS-2的数据表明，在急性心肌梗死早期(24小时内)考虑使用β阻滞剂时应谨慎，但在恢复期长期使用，即使是在有相对禁忌症的患者中也被发现是非常有益的，仍然推荐使用。一个合作心血管项目对,名患者进行了回顾性分析，得出结论：急性心肌梗死后，即使是传统上被认为是β受体阻滞剂禁忌症的患者-如心力衰竭、肺部疾病和年龄较大的患者-也显著受益于β受体阻滞剂的治疗。然而，有些患者应该避免使用β阻滞剂。其中因使用可卡因而导致STEMI的患者，由于非对抗性α肾上腺素能刺激有加剧冠状动脉痉挛的理论风险，在这种情况下不应使用β阻滞剂。
在包括MIAMI、ISIS-1和COMMIT低风险亚组在内的随机试验中，对50,多名患者在预定治疗期内静脉注射和口服β阻滞剂治疗对死亡、再梗死和心脏骤停的影响进行的荟萃分析显示，β阻滞剂治疗的不良事件的相对风险降低非常显著(13%到22%)。一些β受体阻滞剂具有固有的拟交感神经活性，导致β受体激活。只有不具有拟交感神经活性的β受体阻断剂可以降低心肌梗死后的死亡率;具有拟交感神经活性的β受体阻断剂不用于二级预防。
在COMMIT/CCS-2试验中观察到的总体缺乏益处可能是由于给血流动力学不稳定的患者使用了高剂量的β阻滞剂。本研究得出的心源性休克的危险因素包括年龄较大、女性、充血性心力衰竭、出现时间延迟、血压较低、既往高血压病史和心率升高。这项研究提出的一点是，静脉注射β阻滞剂应该针对特定的适应症，如持续的静息胸痛和没有禁忌症的患者，如充血性心力衰竭。美国心脏协会/美国心脏协会指南建议谨慎使用静脉注射β受体阻滞剂，特别是对于有心源性休克风险的患者。短效静脉注射β受体阻滞剂艾司洛尔可以考虑用于有相对禁忌症和/或使用β受体阻滞剂不良后果风险较高的特定患者的治疗，但缺乏关于STEMI设置的数据。建议在高危患者稳定下来后，长期使用口服β阻滞剂进行二级预防，并逐步进行剂量滴定。在短暂性心肌梗死或急性冠脉综合征中，还没有对不同β阻滞剂进行面对面比较的充分试验。治疗目标是心率达到50到60次/分钟，和/或通过轻度活动减缓心率的上升，除非有副作用。β阻滞剂的剂量可以滴定到特定的靶点。关于治疗时间的长短，荟萃分析显示，β阻滞剂随着时间的推移发挥作用，可能需要一年的治疗才能体会到死亡率的好处。一个心血管合作项目显示，使用β阻滞剂2年后死亡率降低，即使是在低风险患者中也是如此。
β受体阻滞剂治疗的主要副作用包括低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭恶化和反应性气道疾病加重。相对禁忌症包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘。一项荟萃分析解决了β阻滞剂治疗可能加重慢性阻塞性肺疾病或反应性气道疾病的担忧，该荟萃分析显示，心脏选择性β阻滞剂不会恶化轻至中度慢性阻塞性肺疾病或反应性气道疾病患者的肺功能测试。由于β阻滞剂的益处显著，建议使用较低心脏选择性β阻滞剂的初始剂量，如果诊断COPD或哮喘有任何疑问，应通过肺功能检查确认诊断。在有充血性心力衰竭证据的患者中，急性β阻滞剂治疗是禁忌，尽管长期治疗是有益的。较早的β阻滞剂试验没有使用血管紧张素转换酶抑制剂，也没有评估无症状左心室功能障碍的患者。对无症状左心室功能障碍和有症状左心室功能不全患者进行的几项血管紧张素转换酶抑制剂试验的数据显示，β受体阻滞剂较血管紧张素转换酶抑制剂确实具有额外益处。无论左心室功能障碍程度如何，β受体阻滞剂都能改善心肌梗死后EF保留或降低的患者的存活率并产生益处。在外周动脉疾病患者中，有人担心使用β阻滞剂会加剧跛行；然而，多项荟萃分析和安慰剂对照试验表明这种担忧是没有根据的。对于ST段抬高心肌梗死幸存者，长期的β受体阻滞剂治疗显示出死亡率的降低，无论采用冠状动脉搭桥术或PCI血运重建者。
β-Blocker疗法应推荐给所有没有不耐受或禁忌症病史的急性心肌梗死患者。一个有用的方案是口服酒石酸美托洛尔，从12.5到25毫克开始，在最初的24到48小时内每6小时滴定到一个治疗量（目标靶剂量50-mg/日，2次/日），剂量间隔可以改变为每12小时一次。对于不良反应风险较高的患者，可以考虑使用6.25毫克的较低起始量。由于一些数据显示卡维地洛的降压效果优于美托洛尔，可能是由于其额外的α-肾上腺素能阻断活性，卡维地洛可考虑用于高血压患者。对于患有严重高血压、反射性心动过速、快速心房颤动或梗死后心绞痛的患者，β阻滞剂可能特别有用，应迅速升至治疗水平。如果可以耐受，口服β阻滞剂治疗应该持续至少2年，在没有副作用的情况下，应该无限期地继续。β阻滞剂治疗的相对禁忌症包括心率低于60次/分钟、收缩压低于mmHg、伴有充血性心力衰竭的中到重度左心室功能不全、休克、PR间期大于0.24s、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、活动期哮喘、反应性气道疾病以及可卡因引起的心肌梗死。
飞雪梅香
