在冠状动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程中，何时需要进行介入性的诊断、何时需要进行介入性的治疗，对老年慢性冠脉综合征（CCS）来讲，诊疗策略的确定是一个比急性冠脉综合征(ACS)更加复杂的风险与获益的权衡过程。
冠心病（CAD）是一种病理过程，其特征为阻塞性或非阻塞性心外膜动脉粥样硬化斑块积聚和冠脉循环功能改变的动态过程。临床表现可分为CCS或ACS。CCS是指除ACS以外的发展阶段。
（动脉粥样硬化斑块积聚导致血栓形成的病理生理学模图）
一、无论男女，衰老都使患者容易发生慢性冠脉综合征
老年患者（年龄＞75岁）因合并症[如高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病(CKD)等]的高患病率而增加CCS的死亡率和发病风险。老年患者通常表现出非典型症状，这可能会延迟正确诊断。老年人CCS的治疗是复杂的，无论非手术治疗还是侵入性治疗，都容易出现并发症，如出血、肾衰竭和神经损伤，所有这些都需要特别注意。
在选择侵入性治疗策略时，推荐尽可能使用桡动脉入路以减少入路并发症。与裸金属支架(BMS)相比，对老年患者使用DES与缩短DAPT疗程相结合，与显著的安全性和有效性获益相关。
出于诊断目的，仅在非侵入性检查不确定的情况下，对于疑似CAD的患者，或者在特殊情况下，由于监管问题，对于特定行业的患者，才需要侵入性冠脉造影（Invasivecoronaryangiography，ICA）。但是，如果非侵入性评估提示发生事件的风险高，为了明确是否需要血运重建，则可能需要进行ICA。对于具有较高临床CAD可能性、症状对药物治疗无效或在运动水平较低时发生典型心绞痛且初始临床评估表明事件风险较高的患者，如果先前未进行非侵入性风险分层，早期ICA也可能是合理的，以明确可能适合血管重建的病变。
（冠脉造影）
鉴于冠脉狭窄的血管造影和血流动力学严重程度之间经常不匹配，因此，ICA应辅以侵入性功能评估，尤其是对于冠脉狭窄为50％-90％或多支血管病变的患者。研究表明，ICA与FFR的系统整合可改变％～50％择期ICA患者的治疗策略。进行ICA的方法已得到了实质性改善，很快能下床活动减少了并发症的发生率。通过桡动脉进行的ICA尤其如此。与常规股动脉诊断性插管术相关的主要并发症（主要是需要输血的出血）的综合发生率仍为0.5％-2％。死亡、心肌梗死或脑卒中的复合发生率为0.1％-0.2％。
二、慢性冠脉综合征该如何治疗？
在CCS患者中，最佳的药物治疗是减轻症状、阻止动脉粥样硬化进展及预防动脉血栓形成事件的关键。在药物治疗的基础上，心肌血运重建在CCS的管理中起着核心作用，但始终是药物治疗的辅助手段而不是取代它。血运重建的两个目标是缓解心绞痛患者的症状和（或）改善预后。
既往指南支持血运重建的适应证，主要是在接受了指南推荐的最佳药物治疗，仍持续出现症状和（或）血运重建可改善CCS患者的预后。这些推荐表明，心痛和严重冠脉狭窄患者的血运重建，通常是药物治疗失败后的二线治疗。但是，心绞痛与生活质量下降、身体耐力降低、精神抑郁、反复住院和就诊等相关，临床结果也受损。
与单纯的药物治疗策略相比，通过PCI或CABG进行血运重建，可以有效缓解心绞痛，减少抗心绞痛药物的使用，并提高运动能力和生活质量。在FAME2试验的5年随访中，血运重建改善了生活质量，并减少了抗心绞痛药物的使用和相关的副作用。
ORBITA研究（对稳定型心绞痛患者采用最佳药物治疗或血管成形术的客观随机双盲研究），要求在对照组中进行假手术，未发现PCI后运动能力有明显改善。这项研究强调了安慰剂对临床疗效的重要作用，并提醒我们在缺乏假对照和盲法的情况下，解释受偏倚影响的终点的陷阱。但是，由于该试验规模有限，观察时间较短，以及评估临床终点的统计效力不足，ORBITA的结果无法运用于指南。
通过PCI或CABG进行血运重建，还旨在有效消除严重冠脉狭窄患者的心肌缺血及其不良临床表现，并降低发生重大急性心血管事件（包括MI和心血管死亡）的风险。在CCS患者中，很多的荟萃分析比较了PCI和初始药物治疗的策略，发现侵入性策略在生存率或MI方面没有或仅适度获益。特定的患者亚组（基于冠脉的解剖结构、LV功能、危险因素等），血运重建可以改善预后，而在其他组中则不能。
（PCI进行血运重建）
（CABG进行血运重建）
Windecker等的荟萃分析报道指出，在CCS患者中，比起仅使用球囊血管成形术、BMS或早期的DES来进行CABG或用新一代DES进行血管重建，与单纯药物治疗相比，血管重建可降低CCS患者的死亡率和MI风险。年报道的数据表明，血运重建策略可能对更广泛的预后产生影响。FAME2试验的5年随访结果证实，专门针对产生心肌缺血的狭窄（即FR＜0.80）进行PCI治疗，加上最佳药物治疗的患者，与单纯最佳药物治疗相比，可带来持续的临床获，显著降低了紧急血运重建率（HRO.27，95％CI0.18-0.41）并降低了自发心肌梗死率（HR0.62，95％CI0.39-0.99）。与之前的一些荟萃分析相比，这一结果在包括名受试者的患者水平荟萃分析中得到了证实，所有这些患者均接受了侵入性生理指导，显示中位随访33个月后，与药物治疗相比，用FFR指导的PCI组心脏死亡和MI显著降低。
总之，这些新数据支持，除了特定的解剖结构如左主干或广泛的缺血(＞10％)外，在CCS患者中血运重建的限制性指征较少。然而，应始终评估个体的风险获益比，并仅在其预期获益超过其潜在风险时才考虑血运重建。还有，共享决策是关键，向患者提供有关这两种策略预期优缺点的完整信息，包括经PCI行血管重建的情况下，与DAPT相关的出血风险。
症状、冠脉解剖和风险状况合格的心力衰竭（heartfailure，HF）患者，应考虑进行心肌血运重建。缺血性心肌病导致的HF患者，成功进行血运重建，可通过将缺血减少至存活的冬眠心肌来改善LV功能障碍和预后。如果可行，强烈推荐与多学科的HF团队合作进行。
如尽管使用了抗心绞痛药物治疗，仍有持续性心绞痛，推荐心肌血运重建。
CCS和窦性心律患者PCI后的抗栓治疗推荐支架置入后每日服用阿司匹林75-mg。推荐在冠状动脉支架置入后，无论支架类型如何，除阿司匹林外，给予氯吡格雷适宜的负荷剂量（如mg或＞5天的维持治疗）后，每日75mg持续6个月，除非因风险或发生致命性出血适宜较短疗程（1-3个月）。
三、麝香保心丸用于治疗高龄冠脉多支病变被证实是安全、可靠的
近些年来，由于人口因素以及环境因素的影响，高龄冠脉多支发病率逐年上升，加之老年人多存在高血压、糖尿病、高血脂和脑血管等基础疾病，治疗难度加大，风险更高，所以治疗药物方案的选择应谨慎。冠脉多支病变主要是冠动脉粥样硬化而导致的血管狭窄或闭塞引起的心肌缺血、缺氧和坏死的症状，冠状动脉多支血管病变通常左主干狭窄≥50%,其余主支血管(左前降支、右冠脉、左回旋支)狭窄程度≥70%,至少累及2支及2支以上，越狭窄冠脉供血越少，越容易血栓。冠脉多支病变所波及范围广，病变程度重，合并症多，病情凶险，不易提前预见，所有发病之后患者临床症状明显，痛感明显。目前临床治疗方式不断提高方式也在不断改善，常规采用常抗凝、抗血小板聚集、扩冠、调脂、ACEI及β-受体阻滞剂等常规治疗药物治疗可在一定程度上改善患者临床症状，缓解患者病情。
麝香保心丸的主要成分中包含麝香、人参、蟾蜍、苏合香脂、肉桂、冰片、牛*等成分，具有芳香温通、益气通心的功效。现代药理学研究发现，麝香保心丸能够促进治疗性血管新生，稳定斑块，减轻动脉粥样硬化，保护血管内皮，抑制血管炎症，稳定易损斑块、改善心肌代谢，抑制血小板的聚集和血栓形成等多重作用。有研究表明，使用麝香保心丸治疗之后对于心绞痛的缓解作用高于常规药物治疗，观察组总有效率为81.33%,高于对照组总有效率66.66%，对比差异有统计学意义（P0.05）。同时心绞痛、心肌梗死、心律失常等心血管事件发生率有效降低，观察组总心血管事件发生率20%，低于对照组33.33%，提示在常规药物治疗的基础上加用麝香保心丸，临床症状明显缓解，在治疗高龄冠脉多支病变中具有明显的临床疗效。有专家认为，冠脉多支病变的发生与患者生活习惯也有较大关联，所以在治疗过程中应对患者进行积极健康指导，叮嘱患者戒烟、戒酒、适当运动等，将生活干预与药物治疗相结合，以期取得更理想的治疗效果。
综上所述，麝香保心丸联合常规药物治疗高龄冠脉多支病变患者可有效缓解患者心绞痛症状，减少心血管事件，且不良反应少，是治疗高龄冠脉多支病变的药物安全、可靠的治疗方案，值得推广。
参考文献：
[1]GaibazziNicola,TuttolomondoDomenico,GuaricciIgorenAndrea,DeMarcoFederico,PontoneGianluca.Stress-echocardiographyorcoronary
