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EULAR新发布的指南，一起先睹为快吧!
最近欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了关于类风湿关节炎（RA）如何使用改善病情抗风湿药物（DMARDs）的建议，一起来先睹为快吧。
图：建议截图
工作组结合年3篇关于DMARDs和糖皮质激素（GC）安全性和有效性的系统文献，对证据级别和推荐力度进行了分配。
确定了传统合成DMARDs[甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特、柳氮磺胺吡啶]、激素、生物制剂DMARDs[肿瘤坏死因子抑制剂（阿达木单抗、塞妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗，包括生物仿制药）、阿巴西普、利妥昔单抗、托珠单抗、沙利珠单抗]、靶向合成DMARDs（JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼、菲戈替尼、乌帕替尼）安全性、有效性及成本方面的5项总体原则和11项建议。
在正式介绍指南内容前，先了解一下以下常用术语。
预后不良因素：
?持续中度或高度疾病活动（csDMARD治疗后）
?高急性期反应物水平
?肿胀关节数多
?RF和/或ACPA阳性，特别是高水平
?早期骨侵蚀存在
?2个或更多csDMARD治疗失败
低剂量糖皮质激素：≤7.5mg/天泼尼松剂量
短病程：最多3个月
药物减量：
?减少药物剂量或增加用药间隔时间
?可能包括停药，但只在缓慢减药后
缓解定义：
ACR-EULAR缓解定义
持续缓解：ACR-EULAR定义缓解≥6个月
低疾病活动度：
由包括关节计数在内的疾病活动度评估处于低疾病活动状态
持续的低疾病活动：低疾病活动≥6个月
中、高疾病活动度：
根据疾病活动测量（包括关节计数）的中、高疾病活动状态
合成DMARDs：
?传统合成DMARDs如，甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹
?靶向合成DMARDs如，巴瑞替尼、菲戈替尼、托法替布和乌帕替尼
生物制剂DMARDs
?生物原研DMARDs
TNFi：阿达木单抗、西妥利珠单抗、依那西普、戈利木单抗、英夫利西单抗
IL-6Ri：沙利珠单抗、托珠单抗
抗B细胞（CD20）：利妥昔单抗
?生物仿制DMARDs
阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗、利妥昔单抗等仿制品
表1：常用术语的定义
5项总体原则
1、RA患者的治疗应以最佳治疗方案为目标，并且必须基于患者和风湿病医生之间的共同决定。
2、治疗方案取决于疾病活动度、安全问题和其他因素，如合并症和器官组织结构损伤的进展。
3、风湿病医生主要照顾RA患者。
4、患者需要不同作用模式的多种药物以解决RA的异质性；他们一生可能需要多次连续治疗。
点评：该原则于年首次提出，并于年得到业内广泛认可。有人建议更换药物方案不应太频繁，因为所有药物可能需要几个星期或几个月才能产生效果，因此不应过早地判断每一种新疗法的疗效。
为此，EULAR指南建议的一般早期缓解治疗目标是指：3个月内疾病活动至少改善50%并达到主要治疗目标，长期低疾病活动度达到约6个月。因此，除非因药物安全性问题，否则应避免在此之前以及在偶然和短暂疾病复发的情况下进行药物更换。
5、罹患RA会导致很高的个人、医疗和社会成本，这些都应该在风湿病医生的治疗管理中加以考虑。
11条管理建议
1.一旦确诊RA应立即开始DMARD治疗（推荐强度：1a；证据等级：A）。
点评：此建议强调了对于RA早诊早治的重要性，为了避免长期延误治疗带来的预后不佳甚至导致残疾，以及其他重要脏器功能损害的严重并发症。
2.治疗应旨在达到每位患者持续缓解或低疾病活动度的目标（推荐强度：1a；证据等级：A）。
点评：强调了对于RA患者达标治疗的重要性，研究表明长期未达标的RA治疗，其病程仍然持续进展且疾病复发可能性增大，长远来看未有明显获益。
3.应经常进行疾病活动性监测（每1-3个月）；如果治疗开始后最多3个月没有改善或6个月未达标，则应调整治疗方案（推荐强度：2b；证据等级：B）。
点评：此建议是全球风湿病专家公认的；无论在患者随访、监测疾病活动性、评估有无药物不良反应、有无重要脏器损害等方面均尤为重要。
4.MTX应作为治疗的首选（推荐强度：1a；证据等级：A）。
点评：再次重申了MTX作为RA治疗的基石作用或者锚定作用，相比其他药物，无论在有效性、安全性、方便性、经济效能等方面，MTX作为RA治疗中的核心地位无可替代。
5.对于有MTX禁忌证（或早期不耐受）的患者，来氟米特或柳氮磺吡啶应被视为（第一）治疗选择的一部分（推荐强度：1a；证据等级：A）。
点评：国内风湿病专家，对于MTX禁忌患者可能更多选择艾拉莫德或来氟米特，而柳氮磺吡啶更多是在脊柱关节炎（SpA）外周关节受累时常用，此点建议值得进一步商榷。
6.在开始csDMARDs治疗或改变不同剂量方案和给药途径时，应考虑短期GCs的应用，但在临床可行的情况下尽快减量和停药（推荐强度：1a；证据等级：A）。
点评：与版建议相比，版建议增加了“停药”，在所有减量和停药方案的研究中，90%的患者确实停止了GCs，只有约10%的患者在24个月后仍在使用GCs。与此同时，一项部分发表的荟萃分析报告称，在桥接方案结束后的6-12个月内，约有10%的患者使用了GC。然而，这些数据来自临床试验。而在现实生活中，大约一半的患者使用慢性GCs治疗，因此，更新的建议比以往任何时候都更强烈地呼吁尽快停止使用GCs。
7.如果第1个csDMARDs未达到治疗目标，在没有不良预后因素的情况下，应考虑其他csDMARDs（推荐强度：5；证据等级：D）。
8.如果第1个csDMARDs未达到治疗目标，当存在不良预后因素时，应添加bDMARDs，可以考虑JAK抑制剂，但必须考虑相关的风险因素（推荐强度：疗效1a；安全性1b；证据等级：疗效A；安全性B）。
点评：JAK抑制剂作为近年来治疗RA的口服靶向药，使用率逐渐广泛，但在给予处方时，必须考虑相关心血管事件和恶性肿瘤的风险因素，此建议风湿病专家均达成共识。
9.在不能使用csDMARDs药物的患者中，与其他bDMARDs相比，IL-6抑制剂和tsDMARDs可能具有一些优势（推荐强度：1a；证据等级：A）。
10.如果bDMARDs或tsDMARDs治疗失败，应考虑使用另一个bDMARDs和tsDMARDs进行治疗；如果一种TNF或IL-6受体抑制剂治疗失败，患者可以更换另一种作用模式的药物或第二种TNF/IL-6R抑制剂（推荐强度：1a/1b；证据等级：A/+D）。
11.停用GCs且患者持续缓解后，可考虑减少DMARDs（bDMADs/tsDMARDs和/或csDMARDs）的剂量（推荐强度：1b；证据等级：A）。
表2：EULARRA管理建议
**特别强调：处方JAK抑制剂时，必须考虑以下心血管事件和恶性肿瘤的风险因素：年龄超过65岁、目前或过去有吸烟史、其他心血管风险因素（如糖尿病、肥胖、高血压）、恶性肿瘤的其他危险因素（除成功治疗的非黑色素瘤皮肤癌外的当前或既往恶性肿瘤史），血栓栓塞事件的危险因素（心肌梗塞或心力衰竭、癌症、遗传性凝血障碍或血栓病史，以及服用激素避孕药或激素替代疗法、接受大手术或长期卧床的患者）
总结
值得注意的是，今年的建议是有史以来最少的。该建议与上一版相比，没有出现新的药物类别。同时，所有首要原则以及11项建议中的6项保持不变，这证明了这些先前建议的有效性和成熟性。
此建议从总体原则到具体管理建议进行了详细的说明；分别从药物疗效、安全性、经济成本、长期实践管理、医患共同决策、疾病长期监测及评估时间、甲氨蝶呤在RA治疗中的核心地位、科学规范使用激素、以及生物制剂选择推荐，特别提出了使用JAK时的一些注意事项，可供临床医生参考。
参考文献：
1.SmolenJS,etal.EULARre