原创吕雄医学界心血管频道收录于合集#心内用药28个
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治疗目标、用法用量......
心肌梗死是心力衰竭最常见、最重要的病因之一。流行病学资料显示，在中国心梗后心衰发病率高，预后差。虽然随着药物和非药物治疗手段的发展，心梗后心衰患者的结局得到一定改善，但其全因死亡率、心血管事件发生率和再住院率仍然较高，这与该类患者疾病的严重性有关，也与治疗手段是否及时、恰当以及心内科医师的疾病预防和治疗观念有关。
那么心梗后心衰该如何正确用药呢？我们一起来看看吧~
心肌梗死后心力衰竭的
定义与分类[1]
心梗后心衰为急性心梗[包括ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）]后、在住院期间或出院后出现的心衰。
根据心衰发生的时间，可分为早发心梗后心衰（心梗入院时即存在或住院期间出现的心衰）和晚发心梗后心衰（出院后出现的心衰）。
按照起病缓急，可分为心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰。
根据梗死的部位和范围的不同，急性心衰又可分为急性左心衰、急性右心衰、急性全心衰。
根据左心室射血分数（LVEF），心梗后心衰可分为射血分数出现下降的心力衰竭（HfrEF）（LVEF40%）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HfmrEF）（LVEF40%~49%）以及射血分数保留的心衰（HfpEF）（LVEF≥50%）。
多数心梗后急性心衰患者经住院治疗后症状可以缓解而转为慢性心衰；心梗后慢性心衰又可因各种诱因发生失代偿，出现急性加重而需住院治疗。心梗的类型、部位、面积大小以及治疗是否及时、有效都是心衰发生与否及严重程度的决定因素。
心梗后急性心衰的药物治疗[1]
治疗目标
心梗后急性心衰的治疗目标主要是稳定血流动力学状态，纠正低氧，缓解心衰症状，维护脏器灌注和功能，同时应重视改善患者的生活质量及短期和长期预后。
利尿剂
首选静脉应用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等，必要时可联合应用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。
血管扩张剂
主要有硝酸酯类、硝普钠、重组B型钠尿肽（BNP）、乌拉地尔等。血管扩张剂使用前及使用过程中要注意患者血压，对于收缩压90mmHg的患者，不建议使用此类药物。
正性肌力药
常用药物包括β受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）、洋地*类制剂（西地兰、毛花甙C等）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农等）、钙增敏剂（左西孟旦）。
对于急性心梗期的心衰患者，应谨慎使用正性肌力药物。STEMI患者PCI后伴急性心衰时，使用左西孟旦能够改善心肌收缩，患者耐受良好且不增加心律失常风险；而对于急性心梗伴心原性休克的患者，荟萃分析显示，左西孟旦能够改善心功能和血流动力学参数，但在生存预后方面的获益尚不明确。急性心梗24h内不建议使用洋地*类药物。
血管收缩剂
在补充有效血容量基础上，血压急剧下降或出现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解，立即减量乃至停用。血管收缩药物应用不当可能导致心律失常甚至加重心肌缺血。心原性休克时可首选去甲肾上腺素。
改善预后的药物
在血流动力学稳定后应尽早启用，包括β受体阻滞剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂，根据病情适当调整用量。对于有慢性心衰病史的患者，可以起始使用ARNI代替ACEI或ARB，血流动力学稳定后尽早使用。
心梗后慢性心衰的药物治疗[1]
治疗目标
心梗后慢性心衰的治疗目标主要是改善临床症状和生活质量，减缓或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。
利尿剂
有液体潴留表现的患者应使用利尿剂，多使用口服利尿剂，包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）和保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）。长期使用较大剂量利尿剂可能会导致RAAS激活和电解质紊乱，因此推荐使用维持剂量，即以最小的剂量长期维持患者在“干重状态”。
β受体阻滞剂
除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻滞剂治疗。对LVEF40%的HFrEF患者，β受体阻滞剂一般应以小剂量起始，每2~4周递增，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。目前，美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是三种获得指南推荐的用于心衰治疗的药物，可降低心衰患者死亡率和（或）住院率。
ACEI
ACEI是HFrEF的基础治疗。除非有禁忌证或不能耐受，所有心梗后HFrEF患者均应使用ACEI。ACEI在心梗后心衰患者中的应用通常推荐从小剂量开始，在随访中逐渐增加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。
ARB
对ACEI治疗不能耐受的患者，可换用ARB。常用药物包括缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。建议ARB类药物从小剂量起始应用，逐步增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。
ARNI
沙库巴曲缬沙坦是首个ARNI类药物，通过抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶起到阻滞AT1受体和增强利钠肽系统的作用。急性心衰患者在血流动力学相对稳定后早期启用沙库巴曲缬沙坦治疗有较好的可行性和安全性。
对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的心梗后HFrEF患者，若能够耐受ACEI或ARB，可考虑以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步改善预后。根据患者耐受情况，沙库巴曲缬沙坦剂量应每2~4周倍增一次，直至达到每次mg、2次/d的目标维持剂量。
醛固酮受体拮抗剂
长期应用ACEI或ARB，存在醛固酮“逃逸现象”。因此，在ACEI或ARB基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用，常用醛固酮拮抗剂有依普利酮和螺内酯。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）和β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状的患者，可加用醛固酮受体拮抗剂。
伊伐布雷定
伊伐布雷定的使用能够改善HFrEF患者左心室功能和生活质量，使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者中，对于已经使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受体阻滞剂等药物规范治疗而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/min且对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者，推荐使用依伐布雷定。
SGLT2
作为一种新型降糖药，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂被证实具有心血管保护作用。对于HFrEF患者，应用达格列净可显著降低主要终点事件、全因死亡和心血管死亡风险[1]。
在年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南中指出对于慢性稳定的HfmrEF和HfpEF患者，SGLT-2i均获得了Ⅱa类推荐，是目前HFmrEF和HFpEF患者药物治疗的最高推荐级别。进行该推荐主要基于Emperor-preserved研究，该研究结果表明恩格列净可显著减少HFpEF患者心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件[2]。
其他药物
维利西呱（vericiguat）是一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶激活剂，能显著降低心血管死亡或首次因心衰住院的复合终点事件发生风险（降幅为10%），可为HFrEF患者带来获益。CK-是一种可直接激活肌球蛋白的新型药物，同样具有改善心功能的潜能。这些药物在心梗后心衰患者中使用的有效性与安全性尚需要进一步研究。
其他药物如洋地*类药物、血管扩张剂（硝酸酯、肼屈嗪）、改善能量代谢药物（如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等）可以改善慢性心衰患者的临床症状、心脏功能和生活质量，但对心梗后慢性心衰患者的长期和短期临床预后的影响尚无确切证据。
总结
心衰是心梗后的常见并发症，心梗后心衰的发生显著增加患者死亡率和再入院率，并严重影响患者的生活质量，带来巨大的社会经济负担。目前，中国心梗后心衰疾病负担严重，只有不断加强临床医师对心梗后心衰的预防、诊断、治疗以及管理意识，才能在现有的诊疗手段基础上改善患者的临床结局。
参考文献：
1.心肌梗死后心力衰竭防治专家共识，中国循环杂志年12月第35卷第12期（总第期）ChineseCirculationJournal，December，，Vol.35No.12（SerialNo.）
2.《年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：吕雄
责任编辑：彭建萍
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