钱江晚报·小时新闻通讯员王蕊胡枭峰
今年以来，我们频频看到“运动猝死”的相关新闻。前不久，一位全马跑出过3小时23分的马拉松九星跑者在晨练时猝死。九星跑者，是马拉松最高水平了，按理说身体素质应该很好，怎么就猝死了？
在临床上，心肌缺血可以引起猝死，而引起心肌缺血的原因有很多，大家最熟悉的便是冠脉狭窄了。但实际上，有那么一部分冠脉狭窄患者，他们的狭窄程度并不严重，但心肌缺血却异常严重，存在很大的猝死风险。那么如何知道自己心肌缺血的情况呢？今天我们要讲的心肌灌注显像技术就能直观展现心肌的血流情况。
64岁老烟枪长期胸闷气急
差点被当成精神病，幸好做了这个检查
衢州64岁的纪大伯（化名）是远近闻名的“老烟枪”，已经抽烟35年了，最厉害时，他每天要抽40根烟，用他自己的话来说：可以不喝酒，但不可以一天不抽烟，要不然，浑身难受！尽管早些年被查出了高脂血症和糖尿病，但他还是不以为然，任凭家人怎么劝说还是不肯戒烟。
图片来源：视觉中国
去年年初，他出现了胸闷气急的现象，尤其是在运动时情况特别严重，“我是个闲不住的人，最喜欢在村里跑了，那段时间就不行了，经常走不到20分钟就喘得不行。”纪大伯说，通常要个4、5分钟休息才能缓过来。担心自己一口气上不来人就“过去”了，医院就诊，冠脉CTA检查结果显示他患上了冠心病，一根心脏冠脉轻度狭窄，由于当时情况并不是很严重，也不需要放支架，纪大伯配了点药就回家了，并且狠下心来开始戒烟。
但是，纪大伯胸闷气急的症状并没有因为戒烟而有丝毫没有缓解，尽管已经不怎么外出了，但每天还是会发作1-2次。“你不要自己吓自己，医生都说你没大碍了。”纪大伯家人却都以为他神神叨叨地，是心理作用导致的，“我们甚至都打算带他去做心理辅导了。”纪大伯女儿说。
在一位在杭州工作的亲戚的推荐下，一家人慕名来到浙江大医院就诊，心内科接诊医生仔细研究了纪大伯的病历资料，认为他虽然冠脉狭窄不严重，但可能存在严重的心肌缺血，便建议他到核医学进行心肌灌注显像检查。在核医学科，经过运动负荷和静息显像，医生发现纪大伯左心室心尖部、前壁近心尖区重度心肌缺血，下后壁、后侧壁轻度心肌缺血，胸闷气急的“元凶”终于被找到了，经过冠脉造影，医生给纪大伯放了支架，目前已经康复出院。
纪大伯的心肌灌注图像
冠脉狭窄和心肌缺血并不完全相关
近7成心梗患者冠脉狭窄情况不严重
令纪大伯不解的是，自己的血管明明堵得不严重啊，怎么心肌缺血会这么厉害？相信这也是很多人的疑惑，我们首先要明确的一个概念是，冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或由于冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。而长时间心肌缺血、缺氧或坏死就是我们常说的心肌梗死，而严重的心肌梗死，就可能猝死。
而心肌缺血与冠脉狭窄并不完全匹配，有的人狭窄程度重，但缺血不严重，而有的人狭窄程度轻，却发生严重缺血甚至心梗。研究发现，发生急性心梗但不存在冠脉狭窄的情况在女性患者中约9%—31%，在男性患者中约4%—14%，有68%的心肌梗死发生在冠脉轻度狭窄的患者中。由此，我们可以得出这三个不等式：
冠脉狭窄≠心肌缺血
冠脉无狭窄≠心肌无缺血
冠脉狭窄轻≠猝死风险低
为什么冠脉不狭窄还是会存在心肌缺血的可能呢？这是因为给心肌供血的除了冠状动脉，还有很多微小血管，这些微小血管通过一般的CTA是看不到血流情况的，当微小血管病变导致循环障碍就会影响心肌供血。
图A：正常的心脏血流影像；图B：冠脉造影图像
通俗点讲，如果把冠脉当做河流主干道，微小血管当做支流，心肌当成河水汇入的湖泊，大多数人的印象中，只有河道堵塞得很严重了，才会导致湖泊干涸，但有时候河道堵塞得不严重甚至不堵塞而支流发生断流等问题也会引起湖泊干涸，湖干了，里面的生物也就难以存活了。因此，这也就解释了为什么有些人明明冠脉堵得不严重却还是症状严重甚至猝死，都是由于心肌缺血导致的。
心肌缺血的“金标准”
安全无创，不必谈核色变
冠脉堵不堵，可以通过CTA或冠脉造影检查发现，但却看不出心肌缺血的情况，如何知道自己是否心肌缺血呢？纪大伯接受的心肌灌注显像就是诊断冠心病患者心肌缺血准确且循证医学证据最充分的无创方法，可谓是诊断的“金标准”。
在美国，每年约有万人次进行核素心肌灌注显像，而在我国这项检查的价值被严重低估，这与大多数人“谈核色变”的观念有关。核素心肌灌注显像，患者需要注射微量的带有放射性的显像剂，在SPECT下可以看出心肌缺血的程度。“显像剂的辐射相当于一次普通CT的辐射剂量，每6小时左右辐射就减少一半以上，24小时后几乎完全消失，对患者及陪护人员都极为安全。”浙大一院核医学科主任董孟杰主任医师介绍，核医学检查的SPECT本身是不具有辐射性的，所以检查患者不必“谈核色变”。
正常的心肌灌注显像
核素心肌灌注显像对可疑冠心病的诊断，尤其是中度和重度可能性的冠心病患者具有极高价值。它可以准确判断有无心肌缺血以及缺血的部位、程度和缺血面积，通常缺血面积超过左心室的10%就属于重度异常患者，心血管病年死亡率超过3%，需要尽快到心内科就诊，必要时行介入治疗，可以大大降低猝死的风险，而缺血面积介于1%到10%的中度异常患者，年死亡率为1%至3%。
不可逆性缺损
作为一项辅助诊断技术，核素心肌灌注显像对了解心肌缺血的情况具有重要意义，对于已经诊断冠心病的患者评估心肌缺血情况，或者支架术后疗效评估，或者长期胸闷胸痛气急怀疑冠心病，但冠脉造影或CTA未发现冠脉狭窄或狭窄程度较低，可以在医生的指导下接受这项检查。对一些活动剧烈的运动员，如有胸部不适，也可以在医生指导下接受检查，查看下自己是否有心肌缺血或损伤，预测猝死风险的高低。
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