背景：
本研究的目的是比较经桡骨导管导管与未涂层导管对no介导的内皮依赖性和非依赖性血管扩张剂功能的影响。
方法与结果：
招募5例经桡骨置管患者，并在置管前和术后第一天进行评估。一组也在导尿后-4个月进行评估。受试者接受亲水包覆鞘（n=15)或未包覆鞘（n=20)。在鞘放置区域内评估径动脉血流介导的扩张和内皮和no依赖性的动脉扩张。甘油三硝酸酯内皮独立的no介导的功能也被评估。非导管插管臂提供了一个内部控制。在涂层组和未涂层组中，导管臂中血流介导的扩张分别从10..8%下降到5..%和8.12.4%下降到5.2.7%（P＜0.01）。
个月后，这些值恢复到基线水平（涂层，6.41.4%；未涂层，9.44.1%；P＜0.05)与术后相比。甘油三硝酸酯从14.87.2%下降到9.54.1%（P＜0.05），未涂层组从12.24.6%下降到7.54.2%（P＜0.01）。个月时数值恢复至基线水平（涂层，16.65.6%；未涂层，12.1.9%；P＜0.05)。在涂层组和未涂层组之间，流动介导的扩张或甘油三硝酸酯的下降幅度没有差异。非导管臂的功能无变化。
结论：
在桡动脉内放置导管鞘会破坏血管扩张剂的功能，个月后恢复。亲水包覆鞘和未包覆鞘之间没有明显的差异。
自年引入以来，经桡骨导管作为一种诊断和冠状动脉介入治疗的方法越来越受欢迎。1该方法与较低的血管并发症发生率、降低的手术费用、类似的手术成功率、更早的患者动员、改善的生活质量和降低的住院费用相关。然而，将导管鞘插入相对较小的桡动脉可能对血管壁的内皮内衬里有直接的物理影响，血管壁是一种鳞状单层，很容易由于机械破坏而被破坏。内皮内衬的去除或损伤通过降低NO的生物利用度而损害动脉舒张。
它也可能促进内膜增生，血栓形成，动脉粥样硬化斑块的发展，可能影响使用动脉作为冠状动脉搭桥手术移植因为移植寿命在一定程度上相关的能力改造和扩张以应对代谢需求和血流的变化。
一、P的临床视角：
导管鞘开发的最新进展包括亲水涂层的开发，旨在减少导管鞘的放置和去除过程中的摩擦阻力。虽然有报道称亲水涂层的鞘可以减少不适和临床痉挛的发生，但之前没有研究解决鞘涂层是否可以减少内皮功能障碍的问题。因此，本研究的目的是测量经亲水涂层或未涂层鞘的患者内皮依赖和非依赖的血管扩张剂功能。
1、方法：
从需要冠状动脉导管进行冠状动脉造影或血管成形术的患者名单中招募5名受试者（2名男性）获得知情书面同意。排除标准为：既往行冠状动脉搭桥术或冠状动脉移植术前个月通过放射途径介入或心肌梗死、瓣膜病、左室射血分数40%，慢性阻塞性肺病、肾或肝功能障碍。该研究符合《赫尔辛基宣言》，并获得了利物浦当地地区伦理委员会的伦理批准。
2、研究设计
在这项前瞻性随机研究中，患者被分配到2个不同的引入鞘组中的1个：亲水包覆鞘组（涂层组），无涂层鞘组（无涂层组）。对患者进行次检查：经桡骨手术当天（术前）、术后一天（术后）、术后个月（recov）。
二、桡动脉通路及手术细节：
在轻度过伸时，伸展手臂并用手腕支撑桡动脉。在穿刺部位消*后，用2%的利多卡因进行局部麻醉。用21号动脉针穿刺桡动脉，并引入一根0.英寸的铂尖镍钛诺导丝。接下来，拔出针，做一个小的皮肤切口。插入6F导管鞘（长度1或2cm；外径2.6mm），扩张器尖端长度为2.5cm。如果可能，则避免常规使用血管舒张剂鸡尾酒（硝化甘油、维拉帕米或地尔硫卓），并在引入第一根导管后，将经体重调整剂量的肝素引入中央循环。在手术结束时摘除所有的引入鞘，并在导管实验室通过压缩装置进行止血。患者立即动员，2~4小时后取出压缩装置。
1、实验程序
患者被要求在每次治疗前的12个小时内戒除酒精、咖啡因和香烟。评估是在一个安静的、有温度控制的房间里进行的。患者仰卧位进行20min，以确保所有血流动力学变量稳定。桡动脉成像时，手臂伸展并支撑在距离躯干80°处。在手腕周围的成像臂上放置了一个快速充气/充气的气动袖带。使用标准导管鞘标记舟状骨突起导管在手臂表面的长度。
在重复测量时，要小心地对动脉的同一部分进行成像。我们评估了两组，以确定导管插入引起的变化是特异性的还是更广泛的血管系统。在每一种情况下，对桡动脉远端切片、包含鞘的区域内和袖带上方的内皮依赖性功能（血流介导的扩张[FMD]）进行评估。内皮非依赖性功能被评估为血管对舌下剂量的三硝酸甘油酯（GTN）的反应。在重复剂量的GTN之间至少给予0个min。在扫描和分析期间，超声医生对导管鞘类型不知情。
2、超声评估导管动脉功能
心率和平均动脉压（MAP）由对侧手臂上的自动血压计测定。使用12mhz多频线性阵列探头连接到高分辨率超声机上，对桡动脉进行成像。
、血流介导的扩张（内皮依赖性，No介导的功能）
在初始休息期的最后一分钟记录评估静止血管直径和流量的基线扫描。然后将封闭袖带充气至＞mmHg，5分钟。直径和流量记录在袖带充气0秒前恢复，并持续5分钟之后。记录静息期间和袖带释放后的MAP和心率。
4、三硝酸甘油酯扩张（内皮无关，no介导的功能）
在舌下给药GTN（g）前1分钟和10分钟后连续记录血管直径。记录GTN给药后休息和5分钟时的心率和MAP。
采用定制设计的边缘检测和墙壁跟踪软件进行后测分析。我们之前使用该软件对功率需求进行的详细分析表明，在0.05的alpha水平时，需要7名受试者来确保90%的功率来检测到FMD2%的改善。FMD和GTN被计算为比前一个基线直径上升的百分比。从袖带充气点到充气后直径峰值时间计算到峰值直径的时间。使用黎曼和技术对每个患者计算到最大通缩后直径（FMD）的曲线后剪切速率面积。曲线下的剪切率面积代表了对FMD的刺激。进一步的详细方法可在其他地方找到。
三、数据分析：
最初采用线性混合模型的因素方差分析来评估这些反应。我们对涂层组或未涂层组进行了双向重复测量的方差分析，并随时间和两臂间进行了比较。使用配对t检验进行了进一步的事后分析。采用单因素方差分析评估FMD试验或GTN给药对MAP的影响。基线特征差异采用t检验或2个检验来确定。结果以平均标准差表示，P0.05被认为意义显著。
1、结果
表1表1：研究患者的临床特征和结局（n=5)
数据以n（%）或平均标准差表示。高血压的定义为收缩压或舒张压90mmHg。高脂血症被认为在血清总胆固醇5.0mmmol/L治疗时很明显。治疗后确定为糖尿病。桡动脉痉挛的定义是患者在摘除引入鞘时感到不适或感到阻力。
这些患者的临床特征见表1。大多数患者分别服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂和-阻滞剂，两组之间在药物使用方面没有系统差异。在整个研究过程中，我们都在努力避免改变患者的药物治疗方案。无论如何，受试者内设计，在每个时间点同时进行对侧肢体测量，提供了一个重要的实验控制。所有患者均成功行经桡动脉冠状动脉手术。例患者共行冠状动脉成形术和支架植入术，2例患者仅行冠状动脉造影。平均手术时间为分钟。例患者在手术过程中需要动脉内二硝酸异山梨酯治疗桡动脉痉挛（未涂层组2例，涂层组1例）。涂层鞘组中有1例患者术后出现动脉闭塞，个月后仍出现动脉闭塞。
闭塞通过反向艾伦试验证实，缺血后存在剪切速率受损。该患者的数据从随后的分析中删除。其余14例受试者均在涂层鞘组在置管前后均有FMD数据，其中12例在置管前后均有GTN。涂层鞘组的6例患者在术后个月重新检测。20名患者被招募到无涂层组，他们都有fmd前和后，而19名患者完成了GTN前和后测试。在该组中，1例患者在数月后再次检测FMD，12例患者进行GTN。组大小的差异是由于患者退出或超声图像较差。
2、基线特征和临床终点
基线临床特征如表1所示，两组患者表现相似。两组患者发生轻微通路部位并发症的发生率均较低。两臂间和导管鞘涂层之间的MAP均无显著性差异。
三向方差分析产生了显著的手臂效应（P0.00）；时间（P0.）；手臂和时间的相互作用；以及涂层，手臂，和时间的FMD百分比。对于GTN百分比，涂层、时间、手臂和时间有显著影响。这些数据随后采用了一个简单的主效应模型，使用双向方差分析。
、鞘套放置对内皮依赖性和独立性血管舒张的影响
图1图1：手术前后导管组和非导管对照组FMD（%）的变化。顶部面板显示涂层护套，底部显示未涂层护套。数据以平均标准差表示。*与前P＜0.05.有显著不同循环心血管接口
在涂层组中，时间（P=0.）、手臂（P=0.）和手臂之间的相互作用有显著影响时间（P＜0.00）。置管组术前至术后的FMD均有所降低（P＜0.01），而非置管组的FMD没有变化（P＜0.18）（图1）。
在未涂层组中，时间（P＜0.）、手臂（P＜0.）以及手臂和时间之间的交互作用（P＜0.）对FMD有显著影响。在置管组的FMD也显著降低（P＜0.05），而非置管组则没有变化（图1）。
图2图2：手术前后导管组和非导管对照组GTN（%）的变化。顶部面板显示涂层护套，底部显示未涂层护套。数据以平均标准差表示。*与前P＜0.05.有显著不同
在涂层组中，方差分析显示时间没有显著影响（P＜0.），但手臂（P＜0.）和手臂与GTN数据时间之间的交互作用有显著影响（P＜0.）。置管组术前至术后的GTN反应减少（P＜0.05），而非置管组没有变化（P＜0.2）（图2）。
在未涂层组中，时间（P＜0.11）没有显著影响，但GTN数据的手臂（P＜0.）、手臂和时间与时间之间的交互作用有显著影响（P＜0.）（图2）。置管组前后的GTN降低（P＜0.01），而非置管组的GTN没有变化（P=0.65）。
表2表2：导管臂和非导管臂术后的基线直径、峰值时间和剪切率面积
数据以平均标准差表示。包膜组，n=14为FMD，n=12为GTN。未涂层组，n=20为FMD，n=19为GTN。内皮依赖性（FMD）和内皮非依赖性功能（GTN）组。导管表示导管臂；Contr，非导管控制臂，SRAUC，曲线下的剪切速率面积。*与前P＜0.05.有显著不同
尽管手臂、时间和涂层与路方差分析之间存在显著的交互作用，但在导管手臂中，在涂层和未涂层条件下，FMD的变化幅度没有显著差异，双向方差分析显示了时间的显著影响（P＜0.），但时间和涂层没有相互作用（P=0.）。同样，对GTN数据进行方差分析，比较了时间和涂层的影响，显示了时间的显著影响（P＜0.），但时间和涂层之间没有相互作用（P＜0.6）。基线动脉直径、峰值时间、曲线下剪切速率面积见表2。
4、鞘套放置对内皮依赖性和独立性血管舒张恢复的影响
图图：置管和非置管臂后FMD（%）的变化。顶部面板显示涂层护套数据，底部显示未涂层护套数据。数据以平均标准差表示。*与前P＜0.05.有显著不同
在参与个月随访的受试者中，匹配的数据显示，在涂层组（n=6）中，FMD无显著下降（P＜0.06），然后在个月恢复到基线水平（P＜0.05后恢复）（图）。
对侧控制组的FMD没有变化。对比较时间和手臂的后和recov数据的方差分析显示，时间没有显著的影响（P＜0.21），手臂的显著影响（P＜0.），但没有显著的交互作用（P＜0.14）。在未涂层组（n=1）中，FMD从前到后下降（P＜0.01），并回到基线后恢复（P＜0.05）。对侧控制组的FMD没有变化。对比较时间和手臂的后和recov数据的方差分析显示，时间没有显著影响（P＜0.8），手臂的影响接近显著（P＜0.05），以及显著的交互作用（P＜0.）（图）。
图4图4：置管和非置管臂后GTN（%）的变化。顶部面板显示涂层护套数据，底部显示未涂层护套。数据以平均标准差表示。*与前P＜0.05.有显著不同
涂层组的GTN数据（n=6）从前到后下降（P＜0.05），然后回到基线后恢复（P＜0.05）。对侧控制组的GTN没有变化。对比较时间和手臂的后和recov数据的方差分析显示，时间（P＜0.9）或手臂（P＜0.18）没有显著影响，但手臂和时间之间有显著的交互作用（P＜0.）。在未包被组（n=12）中，GTN从术前到术后下降，并在恢复后个月恢复到基线水平（P＜0.05）。对侧控制组的GTN没有变化。对比较时间和手臂的后和recov数据的方差分析显示了时间的显著影响（P＜0.06），手臂的几乎显著影响（＜0.），以及手臂和时间之间的显著交互作用（P＜0.）（图4）。
表表：导管和非导管臂的基线直径、术后天数和术后个月的峰值时间和剪切率面积
数据以平均标准差表示。包膜组，FMD和GTN。未涂层组，n=1为FMD，n=12为GTN。评估两组患者的内皮依赖性（FMD）和内皮非依赖性功能（GTN）。导管表示导管臂；Contr，非导管控制臂；SRAUC，曲线下的剪切速率面积。*与前P＜0.05.有显著不同与帖子有显著的不同。
在导管臂中，在涂层和未涂层条件下，FMD后与recov的恢复没有显著差异，双向方差分析显示时间有显著影响（P＜0.），但时间和涂层没有相互作用（P＜0.52）。在导管臂中，在涂层和未涂层条件下，GTN后的恢复与recov的恢复也没有显著差异，双向方差分析显示时间的显著影响（P＜0.），但时间和涂层之间没有相互作用（P=0.58）。基线动脉直径、峰值时间、曲线下剪切速率面积见表。
5、讨论
本研究的目的是确定桡动脉置管时鞘涂层对体内血管功能的影响。导管置管可能对长期的动脉健康有影响，因为内皮损伤会导致动脉粥样硬化斑块的发展。我们评估了鞘放置后动脉切片内皮依赖和非依赖的功能。在置管前后收集测量数据，在一个亚组中，在置管后个月，以确定动脉功能是否恢复。
受试者内的控制措施也收集从对侧，非导管肢体。我们的研究结果表明，FMD和GTN由于导尿而下降，损伤在个月后基本消失。在导管插入或恢复的急性影响方面，亲水性涂层组与未涂层组之间没有差异。非导管臂在任何时间点均未观察到动脉功能的变化。这些数据表明，亲水性涂层并不能改善与体内导管鞘插入相关的功能障碍。
FMD是一种no介导的内皮功能的体内生物测定方法。抑郁FMD型是心血管事件的独立预后指标，特别是在心血管疾病患者中。然而，关于体内导管插入对血管功能的影响的数据很少。先前的一项研究发现，FMD在术后立即和术后9周内受损。我们的数据在很大程度上强化了这一发现，并表明术后个月内皮依赖和独立功能恢复，而Burstein等报告在9周时功能下降。这些发现提示，个月可能是鞘插入后动脉功能恢复正常的最小要求。
鞘放置对内皮和平滑肌的相对影响的问题很难从我们的数据中确定解决。虽然受损的GTN反应表明内皮细胞并不仅仅受到影响，但一项发现尽管如此，FMD和GTN功能受损可能导致内皮和平滑肌功能都受到影响。我们支持后者的解释，因为我们认为损伤墙的中间层的功能由于鞘的引入，这是类似的外径的动脉腔，可能导致内皮剥脱或功能障碍。虽然我们没有内皮细胞剥脱或损伤的直接证据，但重要的是要考虑到，确定FMD中内皮功能作用的动物研究是通过在动脉内放置一个球囊来剥离内层来实现的。
我们认为，在这项研究中，鞘的放置代表了一种类似的，甚至更有力的干预，这是由导管术后直径显著增大的支持，但在非导管臂中没有。因此，鞘放置似乎内皮功能和平滑肌功能都受到了的影响。
导管臂内皮依赖和非依赖功能的恢复表明经桡骨置管不应被认为是随后使用桡动脉作为供体移植的绝对禁忌。一些谨慎是必要的；然而，由于桡动脉插管已被证明可以减少动脉腔大小并导致内膜-内侧增厚。平滑肌的损伤也可能与内膜亢进有关发育不全、细胞增殖、胶原合成、和向内重塑。此外，经桡骨导管插入术可诱导穿刺部位的内膜增生、内侧炎症和组织坏死。尽管临床结果良好，但由于桡动脉倾向于痉挛、动脉粥样硬化发展的可能性增加，一些组提倡使用桡动脉作为移植物的谨慎。
本研究的一个独特的方面是检查鞘涂层对血管功能的影响。亲水涂层的发展据称会导致去除鞘层所需的力的减少，以及在去除过程中造成损坏的可能性。有证据表明，鞘套涂层具有有益的临床效果，包括减少痉挛和疼痛。因此，我们假设鞘涂层将限制对血管功能的影响，减少对内皮的影响可能保留其公认的抗动脉粥样硬化特性。
然而，我们的数据显示，在鞘放置后，亲水涂层和未涂层鞘在内皮依赖或非依赖功能方面没有差异。此外，我们没有观察到鞘涂层对鞘去除后动脉的恢复有有益影响的证据。这些数据表明，如果临床和结果受益于涂层鞘确实存在，那么其机制负责不太可能归因于保留内皮或血管平滑肌功能。此外，最近的几篇文章表明，由于一些亲水涂层脱落进入动脉，患者可能会发生肉芽肿性炎症。
这些发现，结合我们的数据，支持的建议等的亲水涂层鞘的成本增加，治疗炎症的成本，和明显缺乏差异痉挛和抑郁功能需要仔细平衡的假定的好处减少痉挛和疼痛。
这项研究有一些局限性。每组患者的数量相对较少，我们不能在个月时全部返回。我们的主题内设计和分析在一定程度上减轻了这种限制。我们没有对年龄、先前存在的血管疾病、吸烟史或药物治疗进行控制；然而，使用对侧手臂作为内对照抵消了这一限制，我们的数据集具有代表典型未选择的患者中的反应的优势。最后，在我们术后测量FMD和GTN之前，鞘的插入增加了基线动脉直径。
有人认为，基线直径是扩张器反应幅度的一个重要决定因素，至少在个体之间或动脉之间，当静息直径可能存在巨大差异时。然而，我们观察到的直径的变化不太可能解释FMD损伤的程度。例如，根据我们最近的文章，预计基线桡动脉直径变化0.mm的FMD差异为0.2%至1.5%。此外，置管后个月收集的FMD数据（表）仍然受损，尽管静息直径恢复到低于置管前观察到的值。当然，基线直径变化本身对FMD和GTN反应的影响与鞘涂层的问题无关，因为这两种类型的鞘对基线动脉直径有相似的影响。虽然我们的发现是明确和一致的，但通过大量的测试，我们不能排除第一类错误的可能性。
总之，经桡骨置管导致了no介导的血管扩张剂功能的可逆性抑制。这种影响在接受亲水涂层鞘套治疗的患者中并没有减轻。亲水鞘涂层所谓的好处需要与增加的成本、可能增加的炎症风险和动脉功能的缺乏降低进行权衡。未来的研究和技术发展应寻求尽量减少导管和鞘对血管系统的影响。在插管前优化动脉的功能和大小也可以改善动脉的结果和恢复，如果切除冠状动脉搭桥术，减少移植失败的机会。为此，运动训练已被证明可以改善动脉功能并诱导向外重塑，这两者都可能改善手术后动脉的健康和恢复。
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