冠状动脉血运重建是冠心病患者的重要治疗选择。当地时间12月9日，由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和介入协会（SCAI）联合制定的新版冠状动脉血运重建指南正式发表。
版指南在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）入路、分期PCI以及缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时长等方面进行了更新推荐，为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者的血运重建提供了详尽的指导意见。此外，指南还介绍了特殊人群如老年患者和慢性肾脏病（CKD）患者的管理策略。
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冠状动脉疾病（CAD）的血运重建策略应根据临床适应证来确定，不分性别、种族或民族，因为没有证据表明某些患者的获益少于其他患者。通过努力减少人群间的管理差异是必要的。
相关的临床因素包括狭窄/闭塞的位置、严重程度、病变血管的数量、患者的临床状态和症状、糖尿病状态、心衰状态以及PCI/CABG对患者的风险等。
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指南强调团队在最佳血运重建方法达成共识中的重要性。对于考虑行冠脉血运重建但最佳治疗策略仍不确定的患者，建议进行多学科心脏团队合作。
治疗决策应以患者为中心，充分考虑患者的偏好和目标，进行共同决策。
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对于有明显的左主干病变的患者，与药物治疗相比，外科血运重建（冠状动脉旁路移植术/CABG）可以提高生存率。
对于中低解剖复杂性CAD和左主干病变、同样适于手术或经皮血运重建的患者，与药物治疗相比，经皮血运重建是提高生存率的合理选择。
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当代试验补充了关于血运重建对稳定性缺血性心脏病、左心室射血分数正常和三支冠脉CAD患者死亡率获益的证据。外科血运重建可能是提高这些患者生存率的合理方法，因为经皮血运重建的生存获益尚不确定。
血运重建决策应考虑疾病复杂性、治疗技术可行性和多学科心脏团队讨论。
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对于糖尿病合并多支冠脉CAD患者，建议心脏团队讨论优化血运重建策略。
合并三支病变的糖尿病患者应选择外科血运重建，不适合的患者才考虑PCI。
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使用胸外科医师协会（STS）风险评分计算患者的手术风险可用于为接受CAD外科血运重建的患者做出治疗决策。SYNTAX广泛用于指导多支血管病变患者的血运重建选择。
指南建议使用IVUS来指导PCI治疗，特别是左主干病变或解剖结构复杂的患者（IIa，B）。如果没有IVUS，OCT是一个合理的选择（IIa，B）。
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对于发病12小时内就诊的STEMI患者，PCI是提高生存率的I类推荐；发病12-24小时就诊的稳定患者，PCI是合理的（IIa，B）。
对于心源性休克或血流动力学不稳定的STEMI患者，PCI或手术（如果PCI不可行）为I类推荐。
无论症状如何，梗死动脉的抢救性PCI是溶栓治疗失败后的I类推荐。
对于没有持续症状或严重缺血且梗死相关动脉完全闭塞超过24小时的患者，不推荐PCI。
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在特定的ST段抬高型心肌梗死患者中，建议对显著狭窄的非罪犯冠脉进行分期经皮介入治疗（在住院期间或出院后），以改善预后。
对于血流动力学稳定的STEMI合并多支血管病变患者，建议在成功进行初次血运重建后对重要的非梗死相关动脉进行分期PCI以降低死亡或心梗风险（I，A）。
在直接PCI时干预非罪犯冠脉的获益尚不明确，对罪犯血管血运重建无并发症、低复杂性非罪犯冠脉病变和肾功能正常的血液动力学稳定患者，可以考虑（IIb，B）。
对于合并心源性休克的STEMI患者，干预非罪犯血管（非梗死相关动脉）可能有害。
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对于急性冠脉综合征或稳定性缺血性心脏病接受PCI的患者，桡动脉入路（I，A）与股动脉入路相比可以减少出血和血管并发症，前者是首选；对于急性冠脉综合征患者，桡动脉入路的死亡率降低。
对于接受PCI的患者，优先选择DES而不是BMS，以防止再狭窄、心梗或急性支架血栓形成（I，A）。
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对于接受PCI的患者，推荐服用负荷剂量的阿司匹林，然后每日给予小剂量长期维持，以降低缺血事件风险。
关于PCI术后抗栓治疗，短期双联抗血小板治疗是降低出血事件风险的合理选择；对于大多数患者，双抗治疗1-3个月是合理的（IIa，A）。
文献索引：LawtonJS,Tamis-HollandJE,BangaloreS,etal.ACC/AHA/SCAIguidelinesforcoronaryarteryrevascularization.CirculationandJAmCollCardiol.;Epubaheadofprint.