#医疗纠纷#
本案经验总结
1.作为卫生院、诊所等急救条件差的基层医疗机构，患者为急性心肌梗塞时，医方应立医院急救，而不应当直接输液治疗。在出现病情变化后难以处置。
2.输液过错中，患者出现突发抽搐、口吐白沫等情况时，应将患者仰卧在坚固的平面上，持续胸外心脏按压并等待转诊，不适宜由私家车进行转诊。
.门诊病历及时书写，抢救记录应当在6小时内补记，这是《医疗纠纷预防和处理办法》明确规定的。
李连系死者赵正才的妻子，赵梓旭系赵正才的儿子。年12月24日凌晨4时左右，赵正才因胸痛胸闷，在三名同事的陪同下来到班庄卫生院下设机构夹山诊所就诊。值班的执业助理医师伏开廷对赵正才的病情进行了问诊，初步诊断为心肌梗塞，并采取输液的方式进行治疗。
在输液的过程中，赵正才出现了抽搐症状，伏开廷医生自4时4分开始多次拨打救护车，在救护车未能及时赶到的情况下，伏开廷医生与赵正才的三名同事一共乘坐私家车将赵正才送至医院（以医院）进行急救，到达时间为5时5分左右。医院时，赵正才已丧失意识、无生命体征，经抢救室抢救，行心肺复苏和气管插管术无效后，被宣布死亡。医院向李连、赵梓旭出具的死亡医学证明书载明的赵正才的死亡原因为心源性猝死。
年12月26日，李连、赵梓旭在未对赵正才的尸体进行尸检的情况下，将尸体火化。
年月21日，李连到夹山诊所找伏开廷医生索要赵正才的病历材料，伏开廷向李连出具了《关于赵正才病情记录》一份，载明：“12月24日凌晨4时20分左右，患者赵正才因胸痛、胸闷急来我院就诊，当时诊断为急性心梗，肌注吗啡5mg，静滴单硝酸异山梨ml，患者用药后5分钟胸痛、胸闷缓解。约4时0分左右，患者突然抽搐，急给予心脏按压等抢救措施，并急打医院，当时打车，因病情急未赶到，医院，门诊病历因当时转诊太急没来及交给病人家属，现不能提供门诊病历。”赵正才生前于年12月14医院进行了体检，其个人健康体检报告显示：超重、二级高血压，窦性心率，正常心电图；既往史为高血压病-4年（服药），高血糖1年（服药）。
因双方均不愿意申请医疗损害司法鉴定，为查明案件事实，一审法院依职权启动鉴定程序，针对班庄卫生院的医务人员对赵正才实施的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与赵正才的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小等事项委托司法鉴定。
一审法院先行委托首选鉴定机构苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，该机构在收到委托材料后，以被鉴定人赵正才未行尸体解剖，死因无法明确为由对该案件不予受理，并将送检材料退还一审法院。
一审法院又委托备选鉴定机构徐州市医学会进行鉴定，该机构在收到委托材料后，以患方对门诊病历有异议为由，中止了鉴定程序。
一审法院随后询问李连、赵梓旭能否以现有病例材料进行鉴定，其明示表示不同意，一审法院因此终止了鉴定程序。李连、赵梓旭认为，班庄卫生院作为医疗机构未有履行尸检告知义务，由此导致不能确定赵正才死亡原因的后果应由其承担。班庄卫生院认为，李连、赵梓旭在赵正才死亡后第二日即将尸体火化，说明其对医院出具的死亡医学证明书中载明的死亡原因没有异议。
1.关于班庄卫生院是否存在伪造、篡改病例材料的认定。班庄卫生院提供的门诊病例、门诊收费票据及处方笺等病历材料中确实存在就诊时间、患者姓名、性别涂改的情况，但病历材料的主要内容并无改动，且门诊病例、门诊收费票据和处方笺上的药品名称、数量能够一一对应，而且赵正才系突发疾病，到班庄卫生院处就诊属于急诊，就诊时间短，能够采取的诊疗行为有限，李连、赵梓旭亦无证据证明病历材料记载的诊疗行为和药品使用与实际情况不符，因此，对李连、赵梓旭关于班庄卫生院伪造、篡改病例材料的主张，一审法院不予采信。
2.关于班庄卫生院对赵正才实施的诊疗行为是否存在过错的认定。班庄卫生院在接诊赵正才过程中，主要存在以下几个问题：
（1）病历材料书写、管理不规范。班庄卫生院提供的门诊病例、门诊收费票据、处方笺等病历材料存在就诊时间、患者姓名、性别涂改情况，在转诊后，没有将病历材料及时交给赵正才或随行人员，且在赵正才死亡三个月之后，李连至班庄卫生院处索要病历材料时，班庄卫生院亦未能将相关病历材料交付给李连，因此，门诊病例不排除事后补写的可能。
（2）麻醉药品使用不规范。班庄卫生院的接诊医生伏开廷对赵正才使用了吗啡，而吗啡属于麻醉类药品，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条的规定，执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该处方。伏开廷医生系执业助理医师，在乡镇卫生院虽可独立从事一般的执业活动，但并不具备开具吗啡药品的资质，且孙运才医生的签名是事后补签的，因此，伏开廷医生对赵正才使用麻醉类药品的行为不符合诊疗规范。
（）班庄卫生院在诊疗过程中未尽到审慎的注意义务。伏开廷医生在接诊过程中，仅采用了问诊的方式诊断赵正才为心肌梗塞，而此种疾病发病急且死亡率高，伏开廷医生在未对赵正才进行辅助医疗器械检查的情况下即输液治疗，诊疗行为过于简单化。即使受夹山诊所医疗水平及值班条件的限制，班庄卫生院也应及时履行风险告知及转诊义务，而不是待赵正才在输液过程中出现抽搐的情况下才拨打急救电话进行转诊，因此，班庄卫生院在诊疗过程中存在不当之处。综上，依据《侵权责任法》第五十八条的规定应推定班庄卫生院的诊疗行为存在一定过错。
（4）关于班庄卫生院是否延误治疗的认定。赵正才突发疾病的时间大约在当日凌晨4时左右，扣除在途时间，到达班庄卫生院下设的夹山诊所的时间应当在4时以后，赵正才在输液的过程中出现了抽搐的症状，伏开廷医生自4时4分起多次拨打救护车，因此，赵正才自到达夹山诊所就诊至出现了抽搐的时间应当在半个小时左右，至于拨打救护车后，救护车何时能赶到不属于伏开廷医生能控制的范围。
依据我国《执业医师法》第二十四条的规定，对危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。伏开廷医生在考虑到赵正才病情的危急情况及就诊时间的基础上，对其及时采取诊疗措施符合法律规定。在赵正才发生抽搐后，且救护车不能及时赶到的情况下，其又陪同随诊人员将赵正才送往医院，结合赵正才到达医院的时间（5时5分），可以认定赵正才的转诊是比较及时的，不存在拖延治疗的情况。综上，李连、赵梓旭关于班庄卫生院对赵正才延误治疗的主张不能成立，一审法院不予采信。
.一审法院对因果关系的认定关于班庄卫生院的诊疗行为与赵正才的死亡后果之间是否存在因果关系的认定。
医疗机构的诊疗行为与患者的损害之间是否存在因果关系是较为复杂的专业性问题，原则上应当由专业的鉴定机构通过鉴定来确定。
《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条的规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。尸检应当由按照国家有关规定取得相应的资格的机构和专业技术人员进行。医患双方可以委派代表观察尸检过程。”
依照上述规定，只有在患者的死因不能确定或者患者家属对患者死因有异议时，医疗机构才负有进行尸检的告知义务。医院在赵正才死亡后，已就死因向原告出具了死亡医学证明，而且其在将赵正才的尸体火化之前并未有就死因向班庄卫生院提出过异议。李连、赵梓旭在将赵正才尸体火化后，又以班庄卫生院未履行尸检告知义务为由，要求班庄卫生院承担不能进行尸检的不利后果，依法不能成立。因未进行尸检而无法确定赵正才死因的后果应由李连、赵梓旭承担。
综上，以现有证据，不足以证明赵正才的死亡与班庄卫生院的诊疗行为之间存在因果关系。班庄卫生院的部分诊疗行为依法虽可以推定有过错，但在适用过错推定原则确定侵权责任时，侵权责任的构成与适用过错责任原则没有变化，仍需具备过错、违法行为、损害事实及因果关系四个要件，只是被侵权方可以对过错要件免除举证责任，但仍应当举证证明存在违法行为、损害事实及因果关系。
李连、赵梓旭并无证据证明赵正才的死亡与班庄卫生院的诊疗行为不规范之间存在因果关系，因此，依法应承担举证不能的不利后果。考虑到班庄卫生院确实存在病历材料书写、管理不规范、麻醉药品使用不规范等过错行为，导致李连、赵梓旭对病历材料及诊疗过程产生合理怀疑，且对司法鉴定也产生了一定的影响，因此，一审法院酌定由班庄卫生院向李连、赵梓旭承担10%的赔偿责任。
徐州市医学会于年月2日出具徐州医损鉴[]号《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定意见书鉴定分析说明部分载明医方（即班庄卫生院）存在以下过错：
1.根据患者胸痛胸闷半小时就诊病史，医方诊断为急性心肌梗塞，此时医方应结合本级医疗机构的客观条件，立医院急救，而医方对患者疾病的凶险性认知不足，未及时转诊存在过错。
2.在输液过错中，患者出现突发抽搐，口吐白沫，此时应将患者仰卧在坚固的平面上，持续胸外心脏按压并等待转诊，不适宜由私家车进行转诊。
.医方病历及处方书写不规范：如病历记录的日期存在修改，处方笺字迹不清楚，修改处未见签名及修改日期。
因果关系分析部分载明：
1.患者死亡后未进行尸体解剖检验，具体死亡原因不明，专家组根据现有病历资料，临床考虑其死亡原因可能为急性心肌梗死导致的心源性猝死。
2.急性心肌梗死导致的心源性猝死，起病急、病情凶险，死亡率极高，即使在高级别的医疗机构规范治疗下亦有一定死亡风险。根据委托方移交的病历记载，该患者从就诊至病情恶化仅有20分钟，说明患者病情进展迅猛，其死亡的主要原因系其自身疾病严重所致。
.医方考虑患者“急性心肌梗塞”，未立即转诊，且在出现病情变化后处置不当，与患者死亡亦有一定因果关系。
该鉴定意见书最终鉴定意见为：患者赵正才死亡与医方的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为次要原因。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担民事赔偿责任。
本案中，徐州市医学会是李连、赵梓旭及班庄卫生院共同选定的有资质的鉴定机构，其作出的徐州医损鉴[]号《医疗损害鉴定意见书》经双方当事人质证，可以作为认定本案事实的依据。根据该鉴定意见书载明的分析意见和鉴定意见，班庄卫生院在诊断患者为急性心肌梗死的情况下，未结合自身医疗客观条件，立医院急救，对患者疾病凶险性认知不足，存在未及时转诊的过错，同时还存在在输液治疗过程中患者出现突发抽搐、口吐白沫症状后未采取正确救治措施等过错，且班庄卫生院的过错行为与赵正才的死亡之间存在一定因果关系，原因力大小为次要原因。上述鉴定意见符合本案事实，本院予以采信，班庄卫生院主张其不存过错，因与查明事实不符，本院不予支持。结合班庄卫生院的过错程度和原因力大小，本院酌定班庄卫生院承担40%责任。
李连、赵梓旭主张涉案病历材料存在伪造，应当推定班庄卫生院承担全部过错责任，经查，班庄卫生院提供的门诊病例、门诊收费票据、处方笺等病历材料确实存在就诊时间、患者姓名、性别涂改情况，但是因该涂改并不涉及用药、病情记载等内容的更改，不构成对病历材料的实质性篡改，且从鉴定意见分析内容来看，赵正才的死亡与门诊病例、门诊收费票据、处方笺等病历材料的涂改之间并不存在直接因果关系，故本院对李连、赵梓旭该主张不予支持。
案号：()苏07民终号