导语：慢性收缩性心包炎是心包纤维增厚、粘连及收缩的一种综合征，它限制心室舒张，导致心脏排量减少和静脉回流阻塞。其临床表现为产程中呼吸困难，肝大小和腹水。心包钙化在x线检查中很常见。心包膜增厚，钙化，双侧室扩大的心动图表现。治疗应尽早实施手术，以减轻心包心肌结合。
01慢性缩窄性心包炎，主要的病因是结核菌感染，病理变化是心包限制双侧心室的正常活动
1、发病原因
结核感染是慢性缩窄性心包炎的主要原因。细菌和组织检查证实30%的肺结核病灶。大约有50%的病例无法鉴别病因。但是，当由于长期抗结核药物治疗而出现包缩症的时候，结核病危害的证据就消失了。结果，大多数病例被认为是结核性心包炎，随后出现化脓性感染。因创伤或非创伤性心包炎引起的收缩性心包炎约占10%。
2、病理变化
缩窄性心包炎主要的病理生理变化是：缩窄性心包炎限制双侧脑室的正常活动。早期以心脏舒张后期受限为主，随着病情的进展，舒张中期也受影响。左室舒张期，心室内压增高迅速，左室返流受阻，左室静脉压增高。症状有颈静脉痉挛，肝肿大，腹水，胸水和全身水肿。
体育锻炼或严重狭窄时，提高心率，以保持每分钟的心输出量。在房室沟和大血管根狭窄的情况下，相应部位可出现杂音和瓣膜功能不全。腹水肿程度与周围水肿程度不成正比是其主要特征。
02慢性缩窄性心包炎起病缓慢，患者30～50岁居多，症状有食欲减退，呼吸困难等
1、发病年龄
各个年龄层的人都会生病，但是大多数是30-50岁，性别不一样。
2、临床症状
起病缓慢，常表现为分娩时呼吸困难，咳嗽，轻度胸痛，乏力无力，食欲减退，多为低血量输出。右心输出量有限，夜间呼吸困难，肺水肿明显减少，心包狭窄；
3、患者体征
（1）颈静脉怒张
其结果是回心血容量降低，体内静脉压持续增加。颈静脉充盈吸入时槌征较明显，强心利尿，限钠治疗效果不佳。
（2）心脏体征
心脏尖端跳动消失，心音减弱，第二心音分离，心包叩诊。后为限制心室舒张期，流入心室的血液突然停止，引起震动。心脏尖部常不可触及，心脏混浊声场一般不扩张。若心脏明显增大，应考虑其它疾病。
（3）肝大、腹水
可以出现肝早期充血，肝伴压痛，并伴有心源性肝硬化腹水，腹水出现早且增大。一些患者可能会有晚期脾肿大的症状。
（4）奇脉
其特征是吸入后一小段脉冲减弱甚至消失。如量血压，吸入者血压下降10-20mmhg，而正常人群血压低于10mmhg。这一奇特的脉搏是心包收缩的特征。
（5）胸腔积液
可以有不同程度的胸水，这会导致呼吸困难和发绀。
03慢性缩窄性心包炎，主要的检查方法有实验室检查，以及影像学检查等
1、实验室检查
肝功紊乱和低蛋白血症的肝功能检查显示肝功能异常，有时出现黄疸，主要是由于肝内充血。肝功能不全、胃肠充血和蛋白质缺乏性肠病可引起低蛋白血症。
2、影像学检查
（1）X线检查
心体积正常或缩小，偶有轻微增大。普通胸膜肥厚，胸水明显，肺野清晰，无肺内充血。心脏包膜钙化发生率在50%-75%之间。心脏钙化是心脏收缩的一个迹象。如病程超过2年，心缘硬化，正常弧形消失。粘着性心包炎也表现为心包钙化。心脑血管造影可直接显示实性肿块肥大，诊断价值很高。
（2）超声心动图
心包增厚、钙化明显，心室体积可减小、心房增大，尤其左心房增大。室壁增厚，活动消失。收缩期室间隔活动减少，舒张期则异常反向活动。少量局限性心包积液时有发生。
3、其他检查
（1）心电图
心电图异常者多见，但心包收缩诊断不明确。普通QRS波低压、心动过速异常，70%的P波异常可扩展和切迹。平或倒置的T波，右室肥大，右轴偏斜，右束支阻滞，少数患者出现Q波，晚期常出现快速房颤。
（2）心导管检查
这对于一些疑难杂症的诊断非常重要。以房室压均升高为主要表现。
4、诊断方法
颈内静脉扩张，血压升高，脉弦细，肝肿，腹水。根据需要行心导管置入术。
04慢性缩窄性心包炎，需要和肝硬化，以及心肌病进行鉴别诊断
1、鉴别诊断
（1）肝硬化
二者均可导致肝肿大、腹水及肝功能异常。但是，典型的颈静脉扩张，静脉压升高，奇静脉搏动，心包钙化都表明有缩窄性心包炎。
（2）心肌病
奇脉、奇脉压增高的特点，使其与收缩性心包炎难以鉴别。心动图和血管造影观察左心室充盈有助于鉴别左心室充盈。
2、治疗方法
缩窄性心包炎临床症状明显，经过一段时间的治疗和休息，患者的自然预后差。经保守治疗大部分病人难以恢复正常活动。wSomerville注意到：一旦有了慢性收缩性心包炎的症状和体征。
（1）药物治疗
病人可以活5到15年左右。出现腹水时，疾病发展很快，尤其是儿童。有些病人最终死于循环衰竭或肝肾功能不全。所以手术是一旦确诊后最基本的治疗方法。摘除狭窄的心包可以使心脏功能逐渐恢复。在手术之前应给予充分和严格的治疗。结核性缩窄性心包炎患者应接受全身抗结核药物治疗，待全身体温、血沉、营养状况接近正常或稳定后再手术。
（2）手术治疗
若确诊为缩窄性心包炎，应采取手术治疗。病人情况较差，如进食少、腹水重、肝肾功能差、血浆蛋白低、心率次/分以上、血沉快等。病人逐渐好转，行心包切除术。胡炳忠建议早期开心包，改善全身功能，再开心包。
（3）全身支持疗法
主要包括改善饮食结构，补充营养，低盐高蛋白食物，补充各种维生素，大量注射白蛋白，大量注射新鲜血液等。除结核缩小性心包炎外，抗结核治疗应不少于6周，最好是3个月。
结语：肝脏肿大，腹水，周围水肿的病人，应该用利尿剂和补钾药物来纠正水电解质的不平衡。如心率过快，可适当用少量洋地黄。近几年来，心脏手术后发病人数增多。一些患者会出现脾肿大。心律失常患者心脏排血量略低于正常人，体积明显减少。