原创CHN-MZ麻醉MedicalGroup
相关统计显示，心血管系统疾病已成为危害人类生命的首要病因。近年来，随着诊断技术的进步和治疗手段的改善，心血管系统疾病的发病率和死亡率均呈现显著下降的趋势。麻醉医生可能会接触到越来越多伴有心血管功能失调及（或）心力衰竭，同时又将接受心脏手术或非心脏手术的患者。因此，需要麻醉医生更深度的了解心力衰竭的原因以及如何应对。
本期，我们从一书中找出相关内容分享给大家，以提示大家实战能力。
知己知彼百战不殆，首先我们需要了解心力衰竭是什么，以及其危害都有哪些：
心力衰竭，是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以体循环和（或）肺循环淤血，组织血液灌注不足为主要临床表现的一组综合征。
在手术麻醉中，还有一个围麻醉期急性心力衰竭的概念，是指手术患者从接受麻醉诱导起直至麻醉苏醒期间发生的急性心力衰竭。
由于其严重威胁围术期安全，既可作为风险因子，用来评估心脏手术或非心脏手术后发生恶性心血管事件的可能性，有可能是围术期其他病症如缺血、低氧、液体过量等的并发症。因此，围术期相关人员都应特别重视该并发症。
下面，我们首先从原因入手：
急性围术期心力衰竭可源于几种完全不同的临床综合征，如慢性心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死引起的心源性休克等。
可触发急性心力衰竭的因素很多，包括慢性心力衰竭治疗药物的突然停药、高血压、不充足的液体管理、贫血、心律失常、高凝状态及心肌梗死。其中，急性心肌梗死为最严重的急性心力衰竭的触发因素。
其他相对少见但同样严重的触发因素包括心律失常、急性或慢性心脏瓣膜功能不全，大面积的肺梗死及心脏压塞。
（一）急性左侧心力衰竭
1.慢性心力衰竭急性加重
慢性心力衰竭患者术前突然停药，或术中因麻醉药物或手术操作的不当，或术中监测或管理的不完善等，均可导致患者血流动力学的剧烈波动，诱导慢性心力衰竭的急性加重。
2.急性心肌损伤
①急性冠状动脉综合征，如急性心肌梗死或不稳定型心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；
②急性重症心肌炎；
③围术期心肌病；
④药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。
3.急性血流动力学障碍
①急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂），以及人工瓣膜的急性损害等；
②高血压危象；
③重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；
④主动脉夹层；
⑤心脏压塞。
（二）急性右侧心力衰竭
可见于右心室梗死、急性大面积肺栓塞和右侧心瓣膜病。
针对以上病因，围麻醉期可以采用如下应对策略：
首先需要强调的是，围麻醉期急性心力衰竭极为凶险，死亡率较高，应尽早诊断并及时处理。
1.根据可能发生急性心力衰竭的风险，术前可做出危险分层。
(1)高危：不稳定型心绞痛、急性心肌梗死（7天以内）、新近发生心肌梗死（7天~1个月）、失代偿性心力衰竭、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病，以及高血压亚级（/mmHg）。
(2)中危：缺血性心脏病史、心力衰竭或心力衰竭失代偿史、脑血管病（短暂性脑缺血发作、脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全。
(3)低危：年龄70岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、ST-T改变）、非窦性心率，以及未控制的高血压。
特别强调的是，高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存时，手术风险也相应增加。
2.评估手术类型的风险
不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。
(1)心脏危险5%的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术。
(2)心脏危险1%~5%的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术。
(3)心脏危险1%的手术：内镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。
3.积极的预防方法
(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能，以及治疗已有的慢性心力衰竭等。
(2)药物应用：围术期β受体拮抗药的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率。需要注意的是，服用该类药物须考虑患者是否有严重呼吸道疾病、传导阻滞等情况。另外，术晨应停服。
(3)血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素II受体拮抗药、他汀类和阿司匹林也有报道可减少围术期的心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭的发生率，但血管紧张素转化酶抑制药有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。一般情况，术前大量应用血管紧张素转化酶抑制药的患者应暂停择期手术。
4.围术期的治疗
(1)治疗目标。
①控制基础病因和纠正诱因：控制高血压；有效控制感染；积极治疗各种心律失常；改善心肌缺血；糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平；对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。
②缓解各种严重症状：采用不同方式吸氧改善低氧血症和呼吸困难；支气管解痉药治疗呼吸道痉挛；吗啡治疗胸痛和焦虑；利尿药改善肺水肿等。
③保持血流动力学稳定。
④纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。
⑤保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。
(2)急性左侧心力衰竭的处理
①体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
②吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者。应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴慢性阻塞性肺疾病者SaO%）。
③随时做好救治的准备工作：开放至少两根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。
④出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在ml以内。
⑤药物治疗：
a.吗啡：伴CO2潴留者不宜应用，以免产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。另外，应密切观察疗效和呼吸抑制等不良反应。
b.支气管解痉药：如氨茶碱，此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定型心绞痛所致的急性心力衰竭患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。
c.利尿药：适用于急性心力衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血，以及容量负荷过重的患者。首选呋塞米，不同类型利尿药小剂量联合应用，其疗效优于单一利尿药的大剂量，且不良反应也更少。
d.血管扩张药：此类药物可应用于急性心力衰竭早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压mmHg的急性心力衰竭患者通常可以安全使用；收缩压在90~mmHg的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用，主要包括硝酸酯类药物、硝普钠、重组人脑钠肽等。
e.正性肌力药物：此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血供。包括洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药等。
⑥特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压倾向的心力衰竭患者，术前可安置主动脉内球囊反搏（IABP）或双腔起搏器；术中发生的急性心力衰竭如主动脉内球囊反搏不能奏效，可安装人工心脏泵，医院可尝试性地开展。
(3)急性右侧心力衰竭的处理。
①右心室梗死伴急性右侧心力衰竭
a.扩容：若发生心源性休克，可在中心静脉压监测的基础上大量补液，24小时的输液量在~ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左侧心力衰竭，应立即停止补液。
b.禁用利尿药、吗啡和硝酸甘油等血管扩张药，以避免进一步降低右心室充盈压。
c.若右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。
②急性大面积肺栓塞所致急性右侧心力衰竭：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗。经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可做介入治疗，必要时可在体外循环下紧急切开肺动脉摘除栓子。
③右侧心瓣膜病所致急性右侧心力衰竭：主要应用利尿药，以减轻水肿。此外，治疗基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄，以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等。
参考文献及更多案例：详见该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。