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看看研究怎么说
结肠镜是检查和切除结肠息肉的方法，术后出血是结肠镜最常见的并发症之一，约0.3%~6.1%的患者可以发生术后出血，大部分出血发生在息肉切除后[1]。随着结肠镜手术需求的增加，患者的出血管理也变成了一项重要的议题，矛盾也随之而来。
出血和血栓，让结肠镜陷入“两难”
一方面，相当一部分接受肠镜治疗的患者合并有需要抗栓治疗的心血管疾病（如房颤、冠心病、既往的心梗或血栓等）[2]，另一方面，抗栓药的使用与更高的术后出血风险相关[3]。不夸张地说，对于高血栓风险患者而言，结肠镜就像是在出血和血栓之间“走钢丝”。
目前，结肠镜前抗栓药的使用还没有形成国际共识。但学界普遍认为应该适当停用抗栓药以预防消化道出血。例如英国胃肠病学会（BSG）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）在年发表的指南中，倾向于在结肠镜手术当天停用口服抗栓剂以减少出血风险[4]；而同时发表指南的美国消化内镜协会（ASGE）执业标准委员会则认为抗栓治疗不能说停就停，服用华法林等长效抗栓剂的患者可在内窥镜期间改用短效抗栓剂，即桥接法，且术后一旦排除出血风险就应恢复原有药物的使用[5]。在这样的争议中，还埋藏着另外一个问题——对于中国患者而言，国际指南的适用性如何？
从中国研究，看停用抗栓药的风险和获益
近期，一项来自我国香港的真实世界研究[6]发表在国际期刊ClinicalGastroenterologyandHepatology，该研究通过回顾性分析，研究团队比较了使用不同抗栓药物的患者在结肠镜术后的血栓栓塞（TE）风险，并讨论了停抗栓药的风险和获益。该研究是迄今为止在这一领域样本最多的真实世界研究，或可为消化科医生提供更符合我国人口特点的参考数据。
图1研究发表在ClinicalGastroenterologyandHepatology
该研究纳入了例择期接受结肠镜治疗的患者，在这些患者中，有例（28.2%）服用了不同种类的抗栓药组合，这些药物包括了阿司匹林、直接口服抗凝药（DOAC）、华法林、氯吡格雷（图2）。在结肠镜的术前评估中，例患者具有TE风险，最常见的适应证是息肉的检测和筛查。
图2研究中患者的详细服药情况
研究者将高TE风险定义为：
1.患有缺血性心脏病、急性心肌梗死病史，房颤伴心脏瓣膜病且CHA2DS2-VASc评分＞4；
2.在3个月内发生过中风/短暂缺血发作（TIA）或发生过静脉TE（VTE）；
3.潜在的TE形成状态，如恶性肿瘤。
而既往无急性心肌梗死、脑血管疾病病情稳定、患有末梢血管病、房颤但CHA2DS2-VASc评分4以及上一次TE事件在3个月之前的患者则被定义为低TE风险人群。
研究者统计分析了患者的术后情况，结果显示：
术后发生TE的患者均为术前正在接受抗栓治疗者，其中有6例（0.1%）的死亡与TE事件相关。
在手术前停用抗栓药与更高的TE发生率显著相关。停用氯吡格雷组TE发生率为3.06%（aOR1.8-15.5，95%CI2.86-69.6）、停用华法林组为1.33%（aOR6.96，95%CI1.14-33.5）、停用DOAC组为0.87%（aOR6.23，95%CI1.22-26.8），均有统计学意义。
使用肝素桥接华法林方案也与较高的TE发生率相关（aOR8.52，95%CI1.06-47.5）。
在接受多种抗栓药物治疗的患者中，停用≥2种抗栓药与术后30天内TE风险增高显著相关。
由于研究包含了目前几乎所有的抗栓药组合，这一系列结果也意味着，对于正在接受抗栓药治疗的患者而言，在结肠镜术前停药的风险是明确的。与此同时，在不停药的患者中，仅19例患者发生了消化道出血。基于此，研究者认为对于那些具有高TE风险的患者而言，停用抗栓药弊大于利，尤其对于高TE风险人群或需要停用2种以上抗栓药人群，用停药来对抗出血确实是得不偿失。
事实上，今年早些时候发表的美国胃肠病学会-加拿大胃肠病学协会临床实践指南中也对之前的推荐有所反思[7]，指南将结肠镜术前的推荐建议修改为继续使用华法林，暂停DOAC。不难看出，全世界的消化科专家都在这个问题上纠结和犹豫。但随着越来越多的研究加入，这个问题的答案也将越来越明晰。
屏幕前的各位消化科同道又是如何看待这个问题的呢？欢迎在留言区与我们交流。
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参考文献：
[1]KimSY,KimHS,ParkHJ.Adverseeventsrelatedtocolonoscopy:Globaltrendsandfuturechallenges.WorldJGastroenterol.;25(2):-.doi:10./wjg.v25.i2.
[2]YanagisawaN,NagataN,WatanabeK,etal.Post-polypectomybleedingandthromboembolismrisksassociatedwithwarfarinvsdirectoralanticoagulants.WorldJGastroenterol.;24(14):-.doi:10./wjg.v24.i14.
[3]Yan,Z,Gao,F,Xie,J,Zhang,J.Incidenceandriskfactorsofcolorectaldelayedpost-polypectomybleedinginpatientstakingantithrombotics.JDigDis.;22(8):-.