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经典病例
患者，60岁男性，在进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后1天发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。急诊行PCI时的光学相干断层成像（OCT）提示，支架内夹层导致壁内血肿。尽管支架内夹层被认为是PCI术后的良性并发症，但在亚急性环境中，支架内夹层可延伸至远端并引起壁内血肿，从而导致冠脉阻塞。
PCI是治疗冠心病的常用手段之一。PCI并发症可加重患者的病情甚至危及患者生命，增加患者和家庭经济及精神负担，有哪些并发症？如何预防？如何处理？本文带大家一起学习。
01
急性冠脉闭塞
急性冠脉闭塞指冠脉造影或PCI术中或术后早期，靶血管血流TIMI0～2级。急性冠脉闭塞为心血管造影和PCI时最严重的并发症和死亡原因，其主要原因为冠脉夹层或血栓形成。
下列情形时应注意冠脉夹层的发生：
①左主干或右冠脉开口处或近端存在不稳定软斑块。
②冠脉造影时，导管插入冠脉开口过深，操作用力过大。
③PCI时深插指引导管。
④用力推注对比剂。
处理方法：对所有在PCI术中使用导管深插技术而置入支架的患者，在完成介入操作和拔除导丝和导管前，必须重复冠脉造影，以排除近端冠脉夹层撕裂的存在。高危患者PCI术前和术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂有助于急性冠脉闭塞的预防[1]。
02
无复流
无复流是指PCI时心外膜冠脉大血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢或丧失（TIMI0~1级）、心肌细胞灌注不能维持的一种现象，与临床情况、冠脉病变和介入操作有关。
冠脉斑块旋磨术可引起冠脉痉挛和微动脉栓塞，导致无复流产生。冠脉造影显示病变弥漫、血栓、溃疡等征象的病变，PCI时容易发生无复流。
处理方法：冠脉内注射硝酸甘油、维拉帕米、地尔硫卓、腺苷和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）。对难治性无复流患者，可用冠脉内注射硝普钠。对无复流的处理原则应是预防重于治疗[1]。
03
冠脉穿孔
冠脉穿孔是PCI时一个少见但严重的并发症，是指对比剂或血液经冠脉撕裂口流至血管外，严重时产生心包积血、心脏压塞。冠脉穿孔可在操作导丝、扩张囊或置入支架时发生，表现为对比剂向管外渗漏或呈蘑菇状向外突出，或对比剂持续外漏至心包腔内。
危险因素包括：老年女性、合并糖尿病、心力衰竭史等。
处理方法：对冠脉穿孔破口大、出血快、心包压塞者，应立即行心包穿刺引流，并在破口处植入冠脉带膜支架。必要时行紧急外科手术[1,2]。
04
支架血栓形成
按血栓发生时间，分为：急性支架血栓（术后24小时内）、亚急性支架血栓（术后24小时至30天）、晚期血栓（术后1个月至1年）、极晚期血栓（术后＞1年）。
处理方法：一旦发生支架血栓形成，应立即行冠脉造影，对血栓负荷大者，可用血栓抽吸导管负压抽吸。PCI治疗时，常选用软头导丝跨越血栓性阻塞病变，并行球囊扩张至残余狭窄＜20%。必要时可再次植入支架。通常在PCI同时静脉应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂[2]。
05
支架脱载
支架脱载的危险因素：包括迂曲成角及钙化病变、长支架等。冠状动脉内脱载支架有较高的冠状动脉内血栓形成和心肌梗死的风险；脱载于体循环的支架可以引起严重的动脉栓塞事件
处理方法：一旦发生支架脱载，可应用导丝缠绕、圈套器等取出，但须防止冠脉撕裂[1]。
06
血管并发症
桡动脉闭塞：PCI后桡动脉闭塞发生率为2%~10%，一般不造成严重的并发症。术中充分抗凝、操作导管轻柔、术后及时解除包扎，可预防桡动脉血栓性闭塞和PCI术后手部缺血的发生。
桡动脉痉挛：最常见。女性、糖尿病患者、吸烟者容易发生；桡动脉扭曲、细小，PCI时麻醉不充分、器械粗硬或操作时进入分支，均增加痉挛的发生。严重桡动脉痉挛时,切忌强行拔出导管，而应经动脉鞘内注入硝酸甘油、维拉帕米，直至痉挛解除。
出血、血肿：导丝误人桡动脉分支血管引发穿孔、导丝进入小动脉后强行送入指引导管使血管撕脱，导致前臂出血、血肿。一旦发生血肿，可用弹力绷带或血压计袖带进行压迫止血、患肢抬高、冰袋外敷。
血管迷走反射：多发生于拔管时,常由于局部疼痛、桡动脉痉挛所致。患者表现为面色苍白、出汗、头晕，伴心率减慢和血压降低。拔管前与患者交谈,放松其紧张情绪，必要时给予镇痛。一旦出现迷走反射，立即静脉注射阿托品1mg；血压明显降低者，也可同时静脉给予多巴胺，同时适当补液。
骨筋膜室综合征：为严重并发症，但较少发生。当前臂血肿快速进展引起骨筋膜室内压力增高至一定程度时，常会导致桡、尺动脉受压，进而引发手部缺血、坏死。因此一旦发生本综合征，应尽快外科手术治疗。
07
急性对比剂肾损伤
对比剂引起急性肾损伤（CI-AKI）是指排除其他肾脏损害因素、使用对比剂后24~72小时内发生的急性肾功能损害，也称为对比剂肾病（CIN）。
水化疗法是目前最有效的预防CI-AKI的方法。方法为：从造影前6~12小时至造影后12小时，静脉滴生理盐水1.0~1.5ml/（kg.h），保持尿量75~ml/h。对心功能不全的患者，要注意补液速度，也可同时给予适当利尿剂，以免加重心力衰竭[3]。
08
支架内再狭窄
支架内再狭窄是指PCI后随访期发生支架内或其两端5mm节段内管腔直径减小50%或以上，也是再次血运重建的原因之一。支架内再狭窄的发生机制复杂，主要有内膜增生、负性重塑及弹性回缩，其中内膜增生最为重要。
支架内再狭窄伴明显心肌缺血证据或临床症状者，可行再次血运重建治疗，常用的方法包括普通球囊扩张、药物洗脱球囊扩张、再次置入药物洗脱支架等[1,3]。
参考文献:
[1]冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范（年版）
[2]龚艳君,霍勇.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()解读[J].中国心血管病研究,,17(12):-.
[3]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,44(5):-.
本文来源：医学界心血管频道
本文整理：GingerJia
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍戴戴
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