原创顺顺、凌骏、昆仑医学界
“现在不是提倡高血压范围越低越好的时代。”中国高血压联盟将在近期发布版“中国高血压防治指南”，继续用/90mmHg作为高血压的诊断标准。
撰文
万顺顺、凌骏、宋昆仑
11月13日，由国家心血管病中心、中国医师协会等学术机构共同制定的《中国高血压临床实践指南》（以下简称“新指南”）正式颁布，推荐将我国成人高血压诊断界值下调为/80mmHg。以新标准估算，中国高血压患者数将由2.45亿增至近5亿，超1/3国人都将成为高血压病患者。
在“新指南”的发布会上，中华医学会心血管病学分会主任委员、中国工程院院士韩雅玲表示，下调诊断标准体现了防线前移、加强初始预防的理念，否则将错过减少高血压导致的心血管疾病和其他疾病危害的关键时机。
但针对这一重大修改，也有专家持反对态度。北京高血压联盟研究所所长、世界高血压联盟前主席刘力生教授对“医学界”表示，“现在不是提倡高血压范围越低越好的时代。”她认为，没有高质量的证据指出，血压在～mmHg/80～89mmHg范围内，药物治疗会取得明显收益。
中国高血压联盟主席王继光教授则对“医学界”透露，中国高血压联盟将在近期发布版“中国高血压防治指南”，继续用/90mmHg作为高血压的诊断标准。
诊断标准值下调
在“新指南”发布前，我国高血压诊断标准采用的是“中国高血压防治指南”。年的更新版将高血压分为1级、2级、3级三类，血压处于80～89mmHg/～mmHg时不被判定为高血压，属于正常高值。这和世界范围内沿用了20余年的标准相似。
但昨日发布的“新指南”认为，“既往危险分层的标准已不再适用于当前临床实践”，并将原先的“正常高值”归为1级高血压，再往上的血压值则统一归类为2级高血压。
根据“新指南”的标准和分类，中国将新增约2.45亿人需开始高血压早期非药物干预或药物治疗。“新指南”推荐，1级高血压并带有高危因素的患者（如有合并症、3个以上心血管危险因素等），可以启动降压药物治疗。
而若是1级高血压，但心血管危险因素小于2个，可以先进行3至6个月的生活方法干预，若血压仍大于mmHg/80mmHg，可考虑启动降压药物治疗。而针对不同高血压患者的血压控制目标值，新指南还给出了细化的10条推荐意见。
韩雅玲院士介绍，虽然下调高血压诊断值使纳入高血压范围的人群增多，用于前期治疗的费用可能略有增高，但用于后续治疗严重并发症，如脑卒中、心梗、肾功能不全等治疗的高额费用会大幅度降低，并且显著提高患者的生活质量，延长其寿命。
“新指南”通过既往一系列循证医学研究指出，在18岁及以上成人中，收缩压~mmHg和/或舒张压80~89mmHg人群，心血管病发病和死亡的相对风险升高30%~90%。而对该人群进行降压治疗，可降低心血管病相对风险，降低卒中复发风险等。
权威专家表示质疑
对《中国高血压临床实践指南》的发布，中国高血压联盟进行了回应。
“先不能改。”中国高血压联盟名誉主席刘力生教授对“医学界”表示。
中国高血压联盟（CHL），是中国高血压人群防治研究医务人员和防治人员等的群众性的学术普及教育和培训提高的团体，是世界高血压联盟（WHL）的盟员国组织。刘力生教授有着50多年的高血压防治经验，此前参与了每一部中国高血压防治指南的制定，她认为，成人高血压诊断界值下调有很多不妥之处。
今年5月12日，由刘力生教授和世界高血压联盟主席张新华教授主导的CHINOM研究正式发布，这项历时14年，入组人的随机对照临床试验表明：
在血压正常高值范围，有1个以上心血管疾病危险因素，未发生过心脑血管疾病，肾病或糖尿病的个体中，服用降压药物不会降低发生心脑血管疾病的风险，也不会增加或减少发生其他心血管疾病，肾功能损伤，肿瘤，全因死亡的风险。
同时，由于存在药物副作用，推荐血压在～mmHg和85～89mmHg这个阶段，没有严重疾病的患者仅使用生活方式调节血压。
“年，美国高血压指南将高血压重新定义为≥/80mmHg后，还没有其他国家跟进。即使是《高血压临床实践指南》引用为依据的综述文章发表国，也没有跟进。”刘力生表示，年WHO发表的高血压的药物治疗指南，高血压范围仍是/90mmHg。
她指出，按照新版指南中国会增加一倍的高血压患者，除了引起患者的担忧，国家的卫生经济能否支撑起这么多高血压患者也是一个问题。
“这一部分人群是接受药物治疗，还是不治疗？如果治疗，有什么证据证明降到/80mmHg，比/90mmHg的范围好呢？”刘力生说。
此外，刘力生担忧高血压临界值改变会为基层高血压管理带来难题。自年，中国高血压联盟每周都在河南省开展基层高血压管理，提高疾病知晓率、治疗率、控制率。根据多年的实践经验，基层医生把血压控制在/90mmHg以下都不容易，如果降到/80mmHg，难度更高。
安徽省肥西县三河镇中心卫生院院长廖剑告诉“医学界”，在中国，高血压等慢病管理是基本公共卫生服务的一部分，有经费补贴，“≥65岁老年高血压患者的血压控制在/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至/90mmHg以下。”
“目前，我们的工作肯定还是按照以往的标准执行。”廖剑说，“若以后经过专家推动，这一服务标准确定得到相应调整，我们会按照新的标准执行。”
“新指南”制订组专家、医院副院长郭艺芳在接受媒体采访时解释道，按照新的标准，5至10年后，心脑血管疾病减少可节约大量医疗费用，少部分人吃药所付出的经济代价将远远少于这些医疗费用。
刘力生教授坚持认为，现阶段仍需执行原先的高血压诊断标准。她对“医学界”透露，中国高血压联盟之后或将会召开媒体问答会，进一步阐述“不应下调标准值”的缘由。
暂未达成统一的共识
中国是全球第二个发布下调高血压诊断标准值指南的国家。
年，美国心脏协会/心脏病学会（AHA/ACC）率先发布指南，首次将高血压的定义下调为/80mmHg。而根据《中国心血管健康与疾病报告》，中国若采纳相同的诊断和治疗指南标准，并且达标，将使终生脑血管疾病治疗费用减少37.7亿美元，同时防止万因伤残而引起的生命年损失。
但并非所有的权威学术团体都对高血压指标的下调表示认同。年12月，美国家庭医师学会（AAFP）发表声明称，不认可ACC和AHA发布的指南，对高血压的界定仍沿用传统的标准。
AAFP认为，尽管系统评价表明新标准可以减少心血管事件，但针对全人群而言，并没有绝对权威的证据显示能降低全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死等，已有的一些研究结果之间也存在相互矛盾。
医院血管外科主任冯睿教授对指标的下调保持谨慎态度，尤其是对于老年人。
“对于老年人，血管硬化程度相比年轻人重，血压也相对会高一些。”
在冯睿教授看来，若无明显的脑出血，主动脉夹层等高危风险因素，收缩压在mmHg左右的老年人，并无非要降压治疗的意义。
根据“新指南”建议，对于65至79岁的老年高血压患者，血压控制目标值为/80mmHg。AAFP在年发布的指南则建议，60岁以上人群收缩压建议控制在mmHg以内——当时也有专家认为，若采用mmHg的标准值，脑出血的风险会进一步增加。
目前，高血压标准值下调是否合适，业内暂未达成统一的共识。除了不确定的健康收益风险比外，反对者多认为，高血压标准值的下降，可能导致降压药物的过度使用、增加医疗保健负担和增加公众病耻感等。
对于新发布的《中国高血压临床实践指南》下调高血压诊断标准，刘力生对“医学界”说，“这不仅仅是学术上的争论，而是会造成巨大的社会影响和慢病管理负担，所以我们一定应该发表我们的立场声明。”
来源：医学界
责编：田栋梁
校对：臧恒佳
编辑：赵静
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