我国应用传统中医药治疗冠心病的历史悠久，但应用现代循证医学方法检验中西医结合治疗方法的研究较少，且文献质量普遍不高。随机对照临床试验（RCT）目前被公认为检验治疗有效性和安全性的金标准以及制定临床治疗指南的有效证据。为了系统总结和客观评价中西医结合治疗冠心病的研究成果，我们对该领域的高质量RCT（采用国际诊断标准；随机双盲设计；每组样本量≥50；随访时间≥4周；Jadad质量评分≥3）进行了文献复习，并针对中西医结合治疗冠心病领域的未来发展提出建议。
一、中西医结合治疗冠心病的RCT分析
中医院杨跃进课题组和河北省中西医结合医药研究院吴以岭课题组合作的多中心RCT（Jadad评分4分）将接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和西医常规治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者随机分为通心络和安慰剂治疗组，结果显示，通心络较安慰剂可改善再灌注24小时后ST段恢复程度和心肌无复流的发生率，并改善SPECT测量的心肌灌注评分，严重不良事件在两组之间差异无统计学意义[1]。在此基础上，医院张运主持的多中心RCT（Jadad评分为5分）将颈动脉斑块患者在西医常规治疗的基础上随机分为通心络胶囊治疗组和安慰剂组治疗。结果显示，与安慰剂组相比，通心络治疗组的颈动脉内中膜厚度、斑块面积、血管重构指数减低，主要心血管事件复合终点尤其是不稳定性心绞痛的发生显著减少，两组间治疗相关不良反应的差异无统计学意义，表明通心络胶囊可延缓颈动脉粥样硬化的进展并减少不稳定性心绞痛的发生[2]。
中医院陆宗良主持的多中心RCT（Jadad评分5分）将陈旧性心肌梗死患者随机分为血脂康治疗组和安慰剂组，结果显示，血脂康组的心血管事件主要终点的发生率显著低于安慰剂组，未见与治疗相关的不良事件[3]。天津中医药大学张伯礼主持的多中心RCT（Jadad评分5分）将陈旧性心肌梗死患者随机分为芪参益气滴丸组和阿司匹林组，采用双盲双模拟设计。结果显示，两组间心血管事件主要终点的发生率无显著差异。芪参益气滴丸组与阿司匹林组相比，药物相关出血和胃酸反流事件减少。然而，该研究中两组患者的主要终点事件较少，影响了统计效力[4]。
医院吴焕林课题组的两项RCT评价了中药参术冠心方颗粒剂对冠心病的疗效。第一项研究（Jadad评分3分）将接受西医标准治疗的稳定性心绞痛患者随机分为参术冠心方组和安慰剂组，治疗后参术冠心方组较安慰剂组显著降低了心绞痛发作频率、持续时间及硝酸甘油用量[5]。第二项研究（Jadad评分5）将接受PCI和标准西药治疗的心绞痛患者随机分成参术冠心方组和安慰剂组，治疗后两组间主要心血管事件发生率差异无统计学意义，但该研究的样本量较小[6]。首都医科医院的RCT（Jadad评分4分）将PCI术后的患者随机分为芎芍胶囊组和安慰剂组，结果显示，芎芍胶囊治疗可降低PCI术后再狭窄率，无药物相关不良事件的发生[7]。香港中文大学Tam等的RCT（Jadad评分3分）将接受标准治疗的稳定型心绞痛患者随机分为丹参葛根胶囊和安慰剂治疗，证明丹参葛根胶囊治疗可改善肱动脉血流介导内皮依赖舒张功能和颈动脉内膜中层厚度且依从性良好[8]。此外，几项RCT（Jadad评分3~4分）显示，与安慰剂相比，可达灵片、心灵丸、蜂胶总黄酮滴丸、通脉养心丸、五福心脑清胶囊及冠心止痛膏治疗可减少心绞痛的发作频率、持续时间以及硝酸甘油用量。然而，这些研究未提供心电图运动负荷试验或血管影像学数据，疗效证据不够充分[9-14]。
因此，既往RCT显示，通心络胶囊和血脂康可用于冠心病的二级预防，其他中医药缺乏改善心血管事件硬终点的证据。
二、中西医结合治疗冠心病领域中的问题和建议
文献分析发现，目前发表的中西医结合RCT普遍存在设计缺陷，且中西医结合治疗指南存在制订方法不规范和RCT证据不足等问题。为了提高中西医结合治疗冠心病的临床和科研水平，我们提出如下建议：（1）大力开展随机、双盲、安慰剂平行对照的大样本、多中心RCT，应使用外观和气味与治疗药物完全一致的安慰剂，采用严格的西医诊断标准入选受试者，将心血管事件硬终点或国际公认的中间终点作为主要终点并进行长期随访，所有研究必须通过伦理委员会的严格审查并获取所有受试者的知情同意书；（2）采用美国心脏病学院/美国心脏协会建议的方法修订中西医结合治疗指南，以高质量的RCT和汇总分析作为指南推荐意见的主要证据；（3）在国内西医指南更新时，应纳入高质量中西医结合RCT和汇总分析结果，并根据证据水平决定推荐等级，从而使具有RCT证据的中医药进入西医临床实践；（4）中医辩证方法的标准化和定量化以及中医证候的预后意义等问题仍不明确。在西医疾病诊断的基础上进行标准化的中医辩证并选择对应证候的中成药进行随机和双盲治疗，是今后中西医结合治疗冠心病RCT研究的方向。
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