左心室血栓是急性心肌梗死的并发症，并且与体循环栓塞有关。目前的流行病学数据表明，用最佳成像方式检测，左心室血栓在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的发生率高达15%，在前壁心肌梗死患者中高达25%。
筛查心脏磁共振成像（CMR）仍然是最准确的诊断方法；然而，由于成本和可用性等问题，限制了其广泛应用。因此，通常用标准经胸超声心动图（TTE）作为筛查方式，左心室心尖部血栓高危患者（如，大面积或前壁心肌梗死的患者，或接受延迟再灌注的患者）应在入院后24小时内进行检查。
如果存在以下情况，应根据当地的医疗条件考虑对比增强TTE或CMR（图1）：①左心室心尖部显示不清；②前壁或心尖部室壁运动异常；③心尖部室壁运动评分高（非对比增强TTE≥5）。但是，这种筛查算法值得进一步评估。
图1左心室血栓诊断和治疗的实用方法
预防随机临床试验证实，与非强化抗栓方案相比，三联治疗的临床出血率显著升高，而且，观察数据表明，这些强化方案可能不会降低左心室血栓形成的风险。因此，限制三联抗栓治疗的使用和持续时间似乎是合理的。
在初始影像检查时未发现左心室血栓的患者中，心尖部无运动或运动异常的STEMI患者，可能需要连续成像检查，在心肌梗死后1~3个月复查TTE或CMR。对于在连续成像检查中无左心室血栓证据的患者，不必加用口服抗凝药（OAC）。
COMMANDER-HF研究可能为严重左心室功能不全患者提供更明确的低剂量OAC预防性应用证据；但是，在获得更多数据之前，连续成像期间OAC对高危患者的作用仍是不确定的，即使是在低剂量情况下。
治疗对于诊断为左心室血栓的患者，应立即开始使用OAC。由于卒中和体循环栓塞风险高，建议用肠外抗凝药物进行桥接，直到启动华法林24小时后治疗INR达标（2.0~3.0）。如果使用达比加群或依度沙班，在开始单独口服治疗前，与肠外抗凝重叠5天是合理的。尽管阿哌沙班或利伐沙班不需要肠外桥接抗凝，但可能需要更大的初始负荷剂量，这与静脉血栓栓塞的临床实践指南一致。
如果左心室血栓较大或摆动幅度较大，特殊情况时，可以考虑在院内监测下输注普通肝素。如果检测到左心室血栓，用P2Y12抑制剂联合足量华法林（目标INR2.0~3.0）的双联治疗可能优于三联治疗，累积证据表明双联治疗的出血风险较低。用华法林实现抗凝治疗是一项挑战（如，不遵守饮食限制、频繁INR检测、多种药物相互作用），此时优选足量DOAC。
当与OAC联合使用时，氯吡格雷可能优于阿司匹林和更强效的P2Y12抑制剂。RE-DUALPCI研究显示，在双联治疗组患者中，与氯吡格雷+达比加群相比，达比加群+替格瑞洛与临床相关大出血和非大出血较多有关，血栓栓塞事件、死亡、计划外血运重建的复合事件发生率更高，尽管这可能归因于基线风险较高，但这一结果在达比加群的两个剂量组中都是一致的。
此外，在接受氯吡格雷单药抗血小板治疗（即停用阿司匹林）的患者中，血小板功能检测可能有用，但需要随机试验证明。对于心肌梗死复发或支架内血栓形成风险较高（损伤风险非常高、支架植入不理想或有支架内血栓形成病史）的患者，可用出血风险评分进行评估，在平衡出血风险后，可以考虑短期（如1个月）三联治疗。低剂量OAC不应用于已知左心室血栓的患者，因为疗效不确定。
表1左心室血栓预防和治疗指南
胃肠保护和减少出血策略除了非强化抗栓治疗方案外，还应考虑减少或避免出血的辅助策略。胃肠道出血是接受联合抗栓治疗患者最常见的临床相关出血。虽然不同抗血栓药物对胃肠道出血部位的影响可能会有所不同，但一般的胃肠保护策略可能会降低整体出血的可能性。COMPASS试验正在研究质子泵抑制剂（PPI）在接受阿司匹林和DOAC治疗患者中的作用。在等待这些数据的同时，建议与STEMI临床实践指南一致，所有接受联合抗栓治疗方案的患者同时接受PPI治疗是合理的。
治疗持续时间双联治疗应至少3个月，3个月时应再次进行影像学检查。如果左心室血栓已经消失，则建议过渡到双联抗血小板治疗（DAPT），至少持续1年。
部分患者尽管使用了OAC进行治疗，但在连续成像中可见附壁血栓或结构清晰的血栓，或者室壁运动异常区域有自发性回声增强。对于这些患者，使用OAC的最佳持续时间尚不清楚，OAC持续时间应根据具体情况进行决策。
文献索引：McCarthyCP,etal.LeftVentricularThrombusAfterAcuteMyocardialInfarctionScreening,Prevention,andTreatment.JAMACardiol.;3(7):–.
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