距离课程召开倒计时2天
我国每年新发心梗60万例，死亡比例在三成以上，心肌梗死为什么这么致命?其中一个重要原因是一些不典型的先兆症状没有得到患者重视，等到突然发病，救治不及时就容易造成致命危险，所以及时识别急性心肌梗死的先兆症状很重要。
急性心肌梗死的先兆症状多在发病前1周出现，少数甚至可能提前数周，约40%的病人发生于梗死前1~2天，有的病人可以反复发作。
1、心绞痛发作频率加快，而且痛疼加重;
2、心绞痛持续时间延长，伴出冷汗、恶心、呕吐等;
3、心绞痛诱因改变，更易发作，在休息时也会发作;
4、原来可缓解疼痛的方式失效;
5、发作时伴心跳缓慢或心动过速、休克、晕厥等。
发生了心梗该怎么办呢?要牢记两个“”，及时拨打急救电话，把握*金救治分钟，如果患者得不到及时有效的救治，心肌就会出现不可逆的坏死。
急救
当患者出现类似心肌梗死的表现，应让其静卧，并尽快呼叫与急救站联系，不要随意搬动患者医院诊治。患者需要立刻做的只有一件事，服用对症急救药物，比如速效救心丸，可为救护赢得抢救时间。急救服用药量为10~15粒，舌下含服，在救护车到达之前，最多可连服三次。若病人牙关紧闭，服药困难，可将速效救心丸放在牙床部位，滴几滴水，促进药物溶解和吸收。
需要提醒的是，虽然硝酸甘油也是心梗急救药物，但它并非适用于所有类型的心梗，用药前应当慎重。
及时将病人平稳的转送至有诊疗条件的医疗场所，在此之前应密切观察病人的脉搏。如果病人脉搏细不规则，进而摸不到，呼吸断续停止，出现抽搐，应进行心肺复苏的人工心脏按压和口对口人工呼吸，医院为止。
心梗的高危人群是哪些?1、每天抽烟超过2包的人;
2、本身患有糖尿病的人群;
3、在之前的检查中发现过胆固醇过高的病人;
4、长期有着高血压的病人;
5、超重或肥胖，长期缺乏运动锻炼的人。
而就在前天也就是12月19日下午，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗的合理用药指南第2版在京正式发布！
第2版指南是由国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会在第1版指南的基础上修订而成，国内数十位专家参加了指南的修订工作。
在第2版指南的新闻发布会上，指南主编、医院傅向华教授致辞，介绍了新指南的重点内容及更新要点。第2版指南的主要更新见下。
01.更新流行病学资料
结合中国心血管病报告中的流行病学相关资料，对第2版指南中的流行病学资料进行了更新、补充和完善，突出基层广大农村地区STEMI救治现状的迫切性和溶栓治疗在该地区应用的重要性。
02.补充心肌梗死的发病机制研究
OCT腔内影像证实有25%~30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀的基础上继发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
03.补充循证医学证据和中国数据
参照和借鉴ESC指南和STEMI院前溶栓中国专家共识，对STEMI院前溶栓和溶栓后2~24小时转运及冠脉造影检查，给出了更为细致可行的指导意见，临床使用价值实用性强。
结合我国专家团队"注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗急性STEMI的疗效和安全性评价"的相关研究，更新了替奈普酶相关的资料和推荐意见。
何奔教授团队EARLY-MYO研究的相关内容写入指南，指导溶栓后早期介入治疗的临床实践。对面临PCI延迟的患者，相比等待行直接PCI，静脉溶栓后行早期PCI的心肌总缺血时间较短，无复流现象明显减少，术后TIMI3级血流比例明显增加，证明溶栓结合PCI早期开通血管、改善心肌灌注的有效性和安全性。
众多专家共同见证第2版指南发布。
04.补充静脉溶栓患者抗血小板药物的选择
第2版指南引用今年最新发布的TREAT研究证据，重点强调了替格瑞洛在静脉溶栓患者抗血小板治疗中的应用。指南指出，替格瑞洛是一种直接作用、迅速达到有效血药浓度、可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂。相较于氯吡格雷，具有更快速、直接强效抑制血小板聚集的特点，且不受细胞色素PC19等基因多态性的影响。
TREAT研究显示，年龄≤75岁的STEMI患者在静脉溶栓后24小时内随机接受替格瑞洛mg或氯吡格雷mg负荷剂量，后分别以维持剂量继续治疗，30天内替格瑞洛组患者大出血发生风险非劣于氯吡格雷组。
因此指南建议，对于缺血高危需要使用强效抗血小板药物的患者和存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI溶栓患者，如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛mg负荷剂量，维持剂量90mg每日2次。溶栓后继续坚持双联抗血小板治疗，阿司匹林75~mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次或替格瑞洛90mg每日2次。
05.更注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
溶栓属于生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。针对所有冠脉血管内大、中、小及微血栓均有溶解治疗，其效果是使阻塞大血管的血栓总体积消失或减少，并减少前向微循环血栓总体积，对全冠脉及微循环系统具有整体灌注改善作用，从而使包括远端微循环在内的功能血管开通，即实现"无渣灌注"。
PCI则是采用机械物理性方法碎解血栓，仅开通心外膜传导性大血管。
06.补充和细化推荐药物
指南强调，抗血小板、抗凝治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶溶栓应在有效的抗血小板、抗凝基础上进行。
第2版指南结合近年来关于抗血小板治疗，尤其是新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛和抗凝治疗的新的循证医学证据，对抗凝和抗血小板治疗的推荐意见进行了更新。更新了替格瑞洛的使用方法、新加了吲哚布芬的使用推荐，细化了肝素、依诺肝素和其他低分子量肝素的使用方法。
第2版指南正式发布。
07.增加核心治疗药物的药理作用介绍
为提高基层医生对STEMI抗凝治疗及溶栓治疗的认识水平，指南在修订中增加了新型P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛）、抗凝药物（肝素）、溶栓药物（第三代溶栓酶）的药理作用介绍，使基层医生能够深入了解抗血小板、抗凝和溶栓治疗在STEMI救治中的重要作用，提高早期规范应用上述药物的水平。
08.结合基层胸痛中心认证标准和建设现状
第2版指南结合了年3月基础胸痛中心认证新标准，以及建设现状的数据。
总之，在指南的修订过程中，注意听取基层医生的建议和意见，医院的专家参与指南撰写和修订，更加贴近基层临床工作实际，借鉴基层胸痛医院的经验，增加了指南的实用性和可读性。最后傅向华教授作会议总结，希望大家行动起来，打一场心肌梗死救治全民保卫战，争取心肌梗死最大的救治效果。
附：替格瑞洛TREAT新证据
CHINA-PEACE研究显示，在我国STEMI患者首选溶栓治疗的比例高达30%以上。年发表的PLATO研究改变了ACS患者的抗血小板治疗方案，替格瑞洛逐渐成为ACS患者首选的P2Y12受体拮抗剂。
但之前由于缺乏有力的循证医学证据，替格瑞洛未被国内指南推荐用于溶栓治疗的STEMI患者。今年ACC年会上，TREAT研究结果的发布改变了这一状况，为替格瑞洛在溶栓治疗患者中的应用提供了新证据。
新证据：TREAT研究
TREAT研究是一项前瞻性、随机、开放、盲终点、多中心国际试验，第一次在接受溶栓治疗的STEMI患者中评估了使用替格瑞洛的安全性。共纳入例患者，其中我国贡献了约三分之一（例）的病例。两组在阿司匹林基础上分别给予替格瑞洛mg负荷剂量、90mgbid维持剂量，或氯吡格雷mg负荷剂量、75mg/d维持剂量。
TREAT结果表明，在药物溶栓的STEMI患者中，30天内替格瑞洛组TIMI大出血风险并不高于氯吡格雷组。使用其他出血定义，如PLATO、BARC出血评价标准，结论也是一致的。
TREAT研究主要终点比较。
TREAT研究的重要意义在于，对于年龄小于75岁、采用溶栓治疗的STEMI患者，可在溶栓治疗24小时内启用或换用为替格瑞洛进行抗血小板治疗。即无论STEMI患者的初始再灌注策略如何，使用替格瑞洛是安全有效的。TREAT研究是对PLATO研究的强力补充，其结果填补了替格瑞洛应用于STEMI溶栓患者的证据空白，为替格瑞洛在STEMI溶栓患者中的安全使用提供了重要支持。由于TREAT研究纳入了很高比例的中国患者，现已得到我国数个指南和共识的引用及推荐。
傅向华教授介绍指南更新要点。
说明本文来源：整理自网络
投稿邮箱：juan.li
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