低钠血症是临床最常见的电解质紊乱，经常是精氨酸抗利尿激素分泌过多和水肿性疾疾病的结果，它能明显增加病死率，并使病程复杂化。低钠血症（hyponatremia）是指血清钠浓度＜mmol/L的一种病理生理状态，体内总钠量可正常、增高或降低。临床上通过血钠的测定不难发现低钠血症，但单纯的补钠治疗有时并不能使血钠水平完全恢复正常，应积极寻找低钠血症的病因，才能有效地纠正低钠血症。
一、问诊要点
1.注意详细询问诱发因素：有无恶心、呕吐、胃肠造瘘、减压等丧失大量体液，使有效血容量减少，ADH继发性分泌增多，造成稀释性低血钠；心、肝、肾疾病所致水潴留；使用利尿剂特别是噻嗪类利尿剂造成电解质丢失。有无严重肺部疾病，包括肿瘤、结核、炎症或结节病，脑膜炎、脑炎、肿瘤、创伤、卒中等病因，使ADH旁分泌（SIADH）；内分泌异常疾病，如甲减、肾上腺功能不全也可引起ADH过多分泌。2.低钠血症的表现：大多数（2/3）病人可不出现症状，仅在化验时发现。临床症状与低钠程度密切相关。血钠＜mmol/L时出现恶心不适，～mmol/L时出现头痛、乏力、感觉迟钝等，进一步下降可出现抽搐、昏迷。3.有无精神分裂症、严重高脂血症、糖尿病、酒精中*等。4.有无烟酒嗜好，如有注意询问时间、量多少。是否严格限制钠摄入。5.家族性高脂血症、糖尿病、甲减、精神分裂症病史。二、查体要点
注意脉搏、血压、皮肤粘膜、神经系统体征以及原发病体征。如皮肤松弛、苍白、冰凉、弹性减退；脉搏细速、血压不稳、体位性低血压、或收缩压降至90mmHg以下、脉压减小；减反射减弱或消失，出现木僵、甚至惊厥、昏迷、病理征阳性。三、进一步检查
1.电解质、血糖2.血渗透压低钠血症患者首先应该查血渗透浓度水平，因为并非所有的低钠血症患者均存在低渗透浓度的现象。虽然血渗透浓度主要由晶体渗透浓度构成，但如果血液中的其他渗透性物质，如葡萄糖、三酰甘油甚至Ｍ蛋白等明显增多时，血容量也会相应增加，而血钠水平则相对下降。大约血糖每升高5.6mmol/L，血钠下降约1.6mmol/L。但这时患者的血渗透浓度并没有明显变化，称为假性低钠血症。3.尿渗透压尿渗透浓度和血渗透浓度若除外了假性低钠血症，则应该行尿渗透浓度检查。因为当血渗透浓度降低时，生理状态下，尿渗透浓度也应该降低，常需降至mmol/L以下。这可见于大量饮用低渗液体或胃肠道、第三间隙、汗液等肾外失钠的情况。但若尿渗透浓度增高，则应该考虑尿渗透浓度增高是血渗透浓度降低的原因。4.体液容量的判断尿渗透浓度增高仅提示在低血钠状态下，肾脏仍在排钠，并不能提示机体内钠的总含量。而机体钠的总含量和容量的多少大致相当，因此，低钠血症可以按照容量状态分为低容量、等容量和高容量。容量的判断是一个综合的判断过程，可以通过患者的生命体征、体位性低血压、颈静脉压力、皮肤弹性、黏膜干燥程度、水肿等临床表现，尿素氮肌酐比值（BUN／CR）以及补液试验有助于判断机体的容量状态。5.尿钠测定尿钠＞30mOsm/L，尿渗透压＞血渗透压，尿钠＋尿钾＞血钠，多为肾性失钠。非肾性失钠时尿钠减少或测不到。6.24小时尿17-羟和皮质醇节律测定有助于诊断肾上腺皮质功能减退。7.甲状腺功能检查可明确甲减诊断8.醛固酮、肾素水平测定9.其他心电图、彩超、心钠素、心、肝、肾功能检测可发现相关病变。四、诊断与鉴别诊断
1.诊断根据病史、临床表现和必要的实验室检查，一般可作出诊断，并须作出以下判断：①低钠血症的病因和程度；②有效循环血容量和心、肝、肾功能状态；③血浆渗透压。2.低钠血症的病因及分类（1）缺钠性低钠血症主要在体液丢失时（如腹泻、呕吐、使用利尿剂）失钠，并伴有水的丢失，但失钠多于失水，从而引起低渗性失水；脑外伤所致脑耗盐综合征（CSWS)；慢性肾上腺功能减退、严格限制钠盐摄入等亦可引起。（2）稀释性低钠血症水钠在体内潴留，但水多于钠，总体钠可以正常或有增加。常见于肾排水功能不良、慢性心力衰竭、肾病综合征等。精神性烦渴，虽然病人的肾排水功能正常，但因摄入水过多来不及排出而发生低钠血症。抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH），病因有肿瘤、中枢神经系统疾病、药物、肺炎等肺部良性疾病以及术后、颅脑外伤等其他原因，应注意脑外伤所致SIADH与CSWS区别。①SIADH血浆中抗利尿激素浓度增高引起水潴留及稀释性低钠血症。SIADH应符合以下诊断的主要指标：有效血浆渗透浓度降低（＜mmol/L）；尿渗透浓度增加（低渗时＞mmol/L）；尿钠增加（正常钠水摄入量时＞40mmol/L）；②CSWS，过度利钠、利尿导致低钠血症及负钠平衡，而抗利尿激素和醛固酮分泌正常。SIADH是引起低钠血症最常见的原因。SIADH各种病因中肺癌最常见，如低钠为首发症状易造成误诊。甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时所致的低钠血症，其原因部分由于稀释，部分由于钠的丢失，而以前者为主要。高血糖或使用甘露醇等时细胞外液呈高渗，使细胞内水移向细胞外，血钠可被稀释。（3）假性低钠血症高脂血症、高蛋白血症、大量饮酒。五、治疗
当低钠血症患者检测血钠水平＜mmol／L，并出现明显中枢神经系统症状(嗜睡、呼吸抑制、惊厥等)时，应紧急治疗，提高血钠水平。但是血钠纠正速度不宜过快，因为血钠上升过快容易发生渗透型脱髓鞘综合征。因此，第1个24小时内血钠升高幅度不能超过10mmol／L，48小时内不超过18mmol／L。1.缺钠性低钠血症处方（选择下列一种或多种）0.9%氯化钠注射液0mlivdrip5%葡萄糖氯化钠注射液0mlivdrip3%氯化钠注射液mlivdrip用药说明：缺钠性低钠血症应补钠补水，根据公式得出应补氯化钠克数和水量，可按血容量情况，脱水明显则以生理盐水补充，脱水轻可部分予以3%盐水。2.稀释性低钠血症治疗处方（选择下列一种或多种）3％氯化钠注射液mlivdripqd0.9%氯化钠注射液mlivdripqd速尿20mgivdripqd用药说明：稀释性低钠血症应限水入量，对血钠＜mmol/L可危及生命。应用3％盐水不宜过多，～ml/d，因其可促使ADH分泌加重病情，同时合用袢利尿剂-速尿，能防止补高渗盐水加重心衰，同时合用速尿加强排水有利于提高血钠浓度。3.假性低钠血症治疗应按引起的原发病因治疗。处方：5%葡萄糖氯化钠注射液0mlivdripqd4.托伐普坦托伐普坦可以特异性阻止肾小管水的重吸收而不影响钠盐代谢，对于现有的各种低钠血症的治疗方法，有很明显的潜在优势。作者/陈竑、王新*来源/海医附院内分泌
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