导读
对于医务人员来说，细节决定Money。
作者：刘严梁雨
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俗话说，细节决定成败。对于医务人员来说，细节决定Money。细节做不好，赔偿少不了。
案件回顾
年冬天，79岁的患者李某因“间断心前区不适7天，再发1天”医院急诊就诊。急诊医生经询问得知患者7天前即出现劳力性心绞痛症状，近1天症状再发，并出现发热、呕吐、呼吸困难的症状，查体发现呼吸急促、心率增快、血压降低，心电图提示急性高侧壁、侧壁、后壁ST段抬高型心肌梗死，心肌损伤标志物及心衰指标BNP明显升高，提示急性心梗诊断明确，并已出现急性肺水肿表现。患者被收入CCU，后因病情进展迅速，迅速出现心源性休克，抢救无效死亡。患者家属认为院方违反诊疗规范，在抢救患者过程中“严重的失职以及不负责任”，最终耽误抢救的最佳时机，导致患者的死亡。遂诉至法院，要求赔偿各项费用共计16万余元。
患方对于医方的“严重的失职以及不负责任”是这样描述的，患者13时许就诊，14时行心电图检查，家属被告知情况不好只能保守治疗，15时转至CCU，医方要求患者自行上床、脱衣等，加重患者病情，并且由一名实习生抢救患者，16时患者死亡。医方认为已经尽到了诊疗义务，没有过错。法院委托鉴定机构对此案进行鉴定，鉴定意见书指出患者高龄，患急性ST段抬高型心肌梗死，为高危患者，就诊后出现严重心功能不全、急性肺水肿、心源性休克，病情发展迅速，最终死亡，符合自身疾病发展变化的转归。医方诊断明确、药物应用符合诊疗常规、转运及抢救过程均有告知，尽到了告知义务。因此，患者死亡与医方诊疗行为无关。
患方并不认可鉴定结论，在法庭上出具证据：
1.13:28分诊台心电图显示为急性心梗，护士通知医生，医生开具化验单；2.14:07家属推患者去化验室抽血后返回，做第二张心电图；3.14:11心肌酶结果回报，提示急性心肌梗死；4.14:32收费单显示此时才吸氧、监护；5.14:40处方时间提示此时开放静脉通路；6.15:09在转至CCU后9分钟重新监护、吸氧；7.16:01患者死亡。患方指出，面对这样的一位高危症患者，到了CCU竟然撤了氧气，让患者自己下地、上床、换衣服，9分钟后才重新监护、吸氧，违反了相关诊疗规范，延误了患者的抢救最佳时间，加重病情。患方申请鉴定人出庭进行质询，鉴定人指出医方治疗符合规范、抢救药品应用无禁忌证，至于患者停吸氧、下地、换衣服等内容在病历中无体现，属于事实认定部分。医方当庭承认，患者入CCU后由于平车高病房床矮，故让患者下地后自行挪床，因为冬天患者衣物厚重，所以必须脱衣，而吸氧、监护因为要换为CCU的装置，所以短时间停用。
法院就争议焦点再次致函询问鉴定专家，鉴定专家回复，急性心梗患者一般治疗原则中包含“卧床休息、吸氧”等，即应绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量，减少心肌损害，并在入院后及时给予吸氧。医方行为不符合诊疗常规，在一定程度上增加了患者心肌耗氧量及心肌损害，即与患者最终死亡存在一定程度的因果关系，建议负轻微责任。最终，法院以轻微责任的高限20%，判定医方赔偿9万元。
诉讼中细节问题成为关键
过去，由于医患专业知识不对等，造成患方即使起诉，也在很大程度上找不到医方真正的过错点。而今非昔比，患方会托人找到各种医学专家、鉴定专家，甚至聘请圈内知名专业律师参与诉讼。因此，病历被“抠”到最细，对医方任何可能存在的过错都能发现。病历如果写得好，确实可以规避一定的风险，证明医方尽到义务，无过错。但是，即使在病历书写完美的情况下，患方仍旧可以采用一些旁证来证明医方的过错。有调监控的、拍视频的、与医生沟通偷偷录音的，当然还有本案中将收费单据作为时间轴证据的。于是，细节变成了患方寻找医方过错的重要方面。
看到这里，童鞋们会不会感觉背后一凉。行医难啊！无数只眼睛在背后看着，等着挑错。可是这种事后诸葛亮，事前如何知晓？！
本案中，患方抓住了细节，就是医方违反了疾病一般治疗原则，教科书指出心梗患者要绝对卧床、吸氧，虽然对于绝对卧床、吸氧的观念也在变化，但对于一个已经伴有急性肺水肿和心源性休克的患者来说，还是必要的。当然，并不是说自行下地挪床的损害会很大，短时间停吸氧也不见得会怎样。虽然病历中没有相关证据，以至于鉴定中心不能证实存在此情况。但最终医方对此完全承认，成为了关键证据，应该“抬人过床”、“剪开衣物”、“持续吸氧”，成为判断医方过错的重要标准。
重视一般治疗，原则不可违背
翻看内科教科书，几乎每种疾病治疗章节的编写顺序都是一致的。第一段，原则；第二部分，一般治疗；第三部分，药物治疗；第四部分，非药物治疗，包括手术、介入、物理治疗等。以内科学教材第七版心肌梗死章节为例。
图1人卫版《内科学》第七版心肌梗死章节
从上图可以看到，在治疗章节的第一段，主要介绍了疾病的治疗原则，紧接着是监护和一般治疗，包括休息、监测、吸氧、护理。之后的治疗包括解除疼痛、抗血小板治疗、抗凝治疗、再灌注心肌治疗、调脂治疗、抗心律失常和传导阻滞治疗、抗休克治疗、抗心衰治疗、其他治疗等。
大部分医生在学习过程中，可能在开始的时候会阅读原则和一般治疗章节，但在日常工作中就会慢慢地将重心放在药物治疗和非药物治疗方面。随着循证医学的进展，教科、指南和专家共识内容会随之改变，而医生