作者：医院
案情回顾年，患者王×，82岁，因“肾盂癌伴腹膜后转移”医院泌尿科治疗。医院明确告知患者家属因患者高龄、基础病多且已经出现癌症转移，因此手术创伤大，风险高。医生与患者家属充分沟通后，患者家属表示愿意承担风险，积极要求手术。患者手术难度很大，但过程顺利，术后进入SICU监护，监护2天后转回普通病房，术后恢复较好。但在术后第4天清晨，患者突发意识不清，心电图提示急性下壁心梗，最终患者死亡。患者家属提起诉讼。法院委托北京通达首诚司法鉴定所对于医方过错以及因果关系进行鉴定。鉴定意见书指出，患者有手术适应证，根据手术记录未发现医方违反医疗常规之处，术前也进行了讨论评估，并履行了告知义务。最终导致患者死亡的主要原因是术后发生心肌梗塞导致呼吸循环衰竭。患者术后心电图出现T波低平改变，CK、LDH等较术前增高，D-二聚体持续升高，鉴于术后出现此状况，应继续在SICU监护，医方将患者转入普通病房，也未重视患者的异常表现，没有动态监测心电图、心肌酶变化，未请心内科会诊。
患者在出现濒死状态后，病历中未见即刻血氧饱和度、血气分析、心电图检查记录，未见医方采取心肺复苏、抢救药物等紧急救治措施，也未及时请心内科会诊参与指导抢救。
抢救记录及死亡记录中，未见记录时间，不符合病历书写规范，未见记录何时气管插管成功。
最终认定，医方在术后对患者病情监测观察及预防措施不足，未及时发现病情变化，对患者抢救处理不及时全面等过失是构成其死亡的不利因素，医方承担次要责任。
最终，年8月21日法院一审判定医方对王×死亡承担次要责任，承担40%的赔偿责任，最终判定医方赔偿患方死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、护理费等合计十余万元。案件分析世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%~11%，死亡0.8%~1.5%，差别取决于术前安全预防措施的完善程度。这些并发症其中高达42%属于心脏并发症。随着我国人口进一步老龄化，中老年人接受外科手术人数增多，围手术期出现心脏并发症者并不少见，这其中，很多往往是因为外科医生对于心脏疾病诊断和处理缺乏经验而导致了严重后果。此案中患者为患有多种慢性病的高龄患者，围手术期可能出现心脏并发症应该是能够预见到的，并且SICU医师及时发现了异常情况，也提示了外科医师要注意监测。在这种情况下，普通病房的医生没有继续监测、密切观察患者病情变化，就成为了主要过错。
针对此案我认为临床医生应吸取以下教训：
1.围术期要进行完善的评估和监测
术后发生心梗的病例并不少见，我认识的两个熟人的父亲在骨科术后出现心梗导致死亡，分别发生在术后5天和7天。上述两个患者年龄均为五十多岁，术前有高血压病、糖尿病等慢性病，但病情不严重，也没有冠心病史。这两位患者手术都很顺利，术后还常规应用新型抗凝药物治疗，但仍旧在即将出院的时候发生严重心梗。也许是由于术后使用止疼药物的原因，两个患者都没有出现典型的心绞痛症状，多表述为乏力、胸闷、心慌等症状。也有人认为围手术期心梗与患者应激状态、液体量不足、休息不够等有关。
要减少围术期心脏并发症需要做到术前认真评估、积极干预，术中、术后严密监测，加强管理。年针对心血管疾病严重危害国人健康的情况，我国发布了《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》，并在年发布了《欧洲心脏病学学会（ESC）袖珍指南：ESC/EAS非心脏手术指南-心血管评估和管理（中文版）》和《非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂应用中国专家建议》，建议加强外科手术围术期针对心血管疾病的评估和管理。
因此，外科医生应该注意围手术期的评估，根据相关危险分层判定手术风险和围术期心脏并发症发病风险。特别是中老年患者，有高血压病、糖尿病病史的患者，要对常见的冠脉疾病进行评估。大部分外科医生会在术前进行心电图、超声心动图的检查，但实际上通过这些检查并不能真正评估冠心病风险。对于高危患者有必要进行颈动脉彩超、冠脉CT血管造影（CCTA）、冠脉MRI，甚至冠脉造影评估冠脉情况。当然，围术期请心血管专科会诊协助评估患者情况是个不错的选择，但这无形中可能会增加内科医生的工作量。我认为起码外科医生应该做到有“可能出现围术期心脏并发症”的这种意识，患者主诉不适、血压和心率出现变化时应及时检查心电图，及时请会诊。
2.抢救记录、护理记录要完善
本案中另一过错就是鉴定机构没有在病历中发现医生积极抢救的“证据”，而院方却指出是多科室联合全力抢救。从我个人观点来说，绝对不相信北京这医院，在患者出现濒死状态的情况下未实施积极的抢救措施。医院抢救时基本上能做到在五分钟内相关科室人员都会到场，抢救措施一般也都是很规范的。鉴定中心之所以判断医方抢救不及时是因为在抢救记录、护理记录、死亡记录中没有时间标注，没有详细记录采用了哪些抢救措施，应用了哪些药物，所以判定抢救不及时。
临床医生都有相同的经历，患者出现猝死的时候注意力都在患者身上：插管上呼吸机、胸外心脏按压等都是常规，应用抢救药物都是口头医嘱，最后记录的时候往往详细时间也记不清了就一带而过。正是因为如此，病历记录不完善使得医方在之后的责任判定中处于劣势。
我们科（急诊科）每年都要接待数例猝死的患者，一般在抢救时护士的每次操作都会记录时间，并将医生到场时间、口头医嘱内容都在纸上简单记录。抢救结束后，医生一般都会和参与抢救的护士坐下来认真补医嘱单、抢救记录、特护记录、粘贴心电图及其他检查报告单，并补充收费。每个记录之间要相互对应，尽量写得详细，内容符合诊疗常规、抢救流程。会诊医生没有写会诊意见的，要追着补上，并在规定的6小时内按时归档。在高风险科室，多写一些内容为未来举证做准备是非常有必要的！
外科医生可能经历这种抢救比较少，很多护士也缺乏书写监护、特护记录的经验，但为了减少诉讼风险，还是要尽量完善病历文书。医院都会给临床医生培训病历书写规范，而大部分医生并没有引起足够的重视，类似文首提到的案例不在少数，这些事实一次次证明证明，只有在病历上写了才真正算是你做了，要想做个好医生，先学习写好病历吧。
（本文案件来自于北京法院审判网：