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多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）患者的中位生存时间由原来的24-30月上升至现在的五年以上，随之而来的，多发性骨髓瘤合并急性冠脉综合征的发生率也逐渐增高。此类患者心血管疾病的治疗与普通人群有较大区别，现将收治的一例多发性骨髓瘤合并急性心肌梗死的病例报道如下。
病例简介
??临床资料：男性，64岁。患者5年前于体力劳动后现脊柱疼痛，休息后好转，5月前患者新发劳累后胸骨、肋骨疼痛，2月前患者上述疼痛症状加重，医院，给予口服中草药治疗（具体不详）后自觉症状缓解。5天前患者劳动中突然出现头晕、恶心，伴明显乏力，医院，给予对症治疗后上述症状缓解不明显，于年4月28日转入我院进一步诊治。患者既往体健，吸烟史10年，15支/日，已戒烟5月。??入院查体：
T36.5℃，BP/72mmHg，P80次/分，R20次/分,神志清楚，精神差，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身皮肤黏膜未见出血点，全身淋巴结未触及肿大，胸骨压痛阳性，肋骨压痛阳性，胸椎、腰椎叩击痛阳性。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音，余未及阳性体征。行相关化验检查示：血细胞分析：WBC：2.9×/L；RBC：3.63×/L，HGB：g/L；PLT：74×/L。肝功、尿常规、凝血、心肌标志物未见异常。免疫固相电泳：免疫球蛋白G：mg/dL，κ轻链（血）：00mg/dL，λ轻链：74.3mg/dL，κ/λ（血）：.7，结果分析：IgG-KAP型M蛋白血症。淋巴细胞亚群示：CD3+92.33%，CD3+CD4+：16.77%，CD3+CD8+：64.8%，CD3-CD9+：2.92%，CD3-CD6+、CD56+：4.64%，4/8Ratio：0.26%。骨髓像检查：1.骨髓有核细胞增生活跃，G=30.8%，E=23.6%，G/E=1.3/1；2.粒系增生活跃，杆状、分叶核比例低，其他各阶段比值及形态大致正常；3.红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常；4.淋巴细胞比例相对低，形态大致正常；5.浆细胞样瘤细胞比例增高，其胞体大小不一，呈多形性；胞浆量中等，呈深蓝色或火焰色，可见少许颗粒，多无核周透明带，核偏位，可见双核及多核，染色质呈较细而疏松的网状，可见核仁1-2个；6.全髓片可见巨核细胞核42个，整个片子血小板分布少。肱骨正侧位片：左侧肱骨中部可见类圆形低密度骨质破坏。??入院心电图：
未见异常；胸部CT示：胸、腰椎椎体多发类圆形囊状低密度骨质破坏；心脏彩超：左室舒末内径52mm，EF：79%，三尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全；头颅CT未见异常。诊断：多发性骨髓瘤（IgG-KAP型）（DS分期Ⅲ期A组，ISS分期Ⅱ期）??诊疗方案：
患者于年5月6日至年5月20日拟予以下化疗方案：环磷酰胺mg第1、8、15天；地塞米松20mg第1-4天，第8-11天，同时给予补钙、保肝、止吐等对症治疗，患者于年5月15日凌晨2时突发心前区压榨样疼痛，行床旁心电图示：胸前导联V1-V5可见QS波，ST段抬高呈＞0.1mV，考虑急性前壁心肌梗死，予以负荷剂量阿司匹林及氯吡格雷后行急诊PCI术示：LM未见明显异常；LAD分出D1后完全闭塞，D1开口不规则；LCX近段不规则；LCX近段不规则；RCA未见明显异常；冠脉呈右优势型。开通LAD闭塞病变，与LAD病变出置入Excel3.0*24mm支架一枚，术后患者停用化疗方案，血压在重酒石酸去甲肾上腺素注射液作用下维持在97/64mmHg左右，予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、营养心肌、降脂等对症治疗，于年5月23日好转出院。
??讨论：本例患者在MM化疗期间出现急性心肌梗死，入院心电图未见明显异常，高度怀疑化疗药所致冠脉斑块破裂所致。
MM是浆细胞的恶性克隆性疾病，占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统肿瘤的13%。MM常用的治疗药物包括烷化剂、免疫抑制剂和类固醇类药物。烷化剂包括环磷酰胺、顺铂等，研究表明，大剂量环磷酰胺（1.55g/㎡/d）可出现急性充性心力衰竭、急性心包炎等。本例患者使用低剂量环磷酰胺+地塞米松化疗后出现急性心肌梗死，可能与环磷酰胺及地塞米松引起内皮细胞炎症反应致动脉不稳定斑块破裂所致。而对于此类患者行再灌注治疗是关键的治疗手段。研究表明，肿瘤合并急性心肌梗死的患者行PCI术可明显降低住院死亡率。据《年美国心血管造影与介入学会肿瘤心导管专家共识》，此类患者优先选用经桡动脉入径，优先选用新一代药物洗脱支架，避免支架内血栓形成。同时，MM在发生过程中常会引起患者凝血功能的异常，多项研究表明MM患者凝血因子VIII和vWF升高促凝因子表达增多，且MM患者常合并球蛋白升高，会引起高粘滞血症，增加动脉血栓形成的风险。因此对于PCI术后的MM患者，抗凝和抗血小板治疗就显得尤为重要，虽然此类患者常因骨髓抑制出现血小板减少的并发症，但抗凝加双联抗血小板治疗的收益仍较大。??综上，对于有冠心病危险因素或使用已知有心脏*性化疗药物的MM患者，应在肿瘤治疗前后，采用血清学及影像学等方法对患者心血管情况进行系统评估，对于已经发生AMI的MM患者，应该及时血运重建，并据患者凝血功能及血小板情况制定个体化抗栓治疗方案。同时，由于抗肿瘤药物的迟发性心脏*性作用，应对此类患者加强随访，加强肿瘤科及心血管科等多学科的协作，早期发现肿瘤治疗相关的心脏损伤并早期干预，从而提高患者的生活质量及存活率。（文/医院梁云亮、贾永平、陈还珍）??专家简介参考文献：
[1]KumarSK;RajkumarSV;DispenzieriA;LacyMQ;HaymanSR;BuadiFK;ZeldenrustSR;DingliD;RussellSJ;LustJA;GreippPR;KyleRA;GertzMA.Improvedsurvivalinmultiplemyelomaandtheimpactofnoveltherapies.[J].Blood,,(5):-.DOI:10./blood--10-
[2]KumarSK,DispenzieriA,LacyMQ,etal.Continuedimprovementinsurvivalinmultiplemyeloma:changesinearlymortalityandout