运动康复——心肌梗死
急性心肌梗死后患者可出现身心问题，因此急性心肌梗死的康复旨在促进机体的恢复，减少急性冠状动脉综合征的危险因素，提高生活质量(QOL)，促进回归社会，预防再次梗死和突然死亡。
运动疗法是心脏康复中重要的一环，不仅可以改善冠状动脉的危险因素、抗动脉硬化、抗心肌缺血、抗血栓、抗炎症，还具有改善内皮功能、改善骨骼肌代谢、改善自主神经功能等多方面的作用。
以往认为运动疗法会使心脏做功增加，从而使心功能恶化，并加重心室重构。然而近来大量研究却表明，运动疗法不仅有利于改善左心室功能，还能够延缓心室重构。此外，运动疗法还具有低交感神经活性和增强迷走神经活性的作用，从而被认为是降低室性期前收缩所引发的心脏性猝死的重要因素之一。
急性心肌梗死患者院内与院外心脏康复有利于提高运动耐量,提高QOL,降低心血管事件的死亡率和总死亡率。
急性心肌梗死的康复大体分为三个阶段:
急性期(发病后的4~7天内)
恢复期
早期恢复期5天—4周
后期恢复期2—6个月
维持期(6个月以后直至整个生命期)
发病(手术)当日开始→离床的急性期→离床后的恢复期→回归社会后至整个生命的维持期
康复的目标各不相同，康复的内容、手段、方式也就各具特点。
急性期
急性期心脏康复的目标是使患者能够安全地完成饮食、如厕、洗浴等日常事宜,同时开始对患者进行二级预防教育。
急性期安静卧床休息的目的在于避免由于身体活动、交感神经刺激而引发心率加快和心肌耗氧量增加。但长期卧床休息也会引发机体功能失调。目前,对心肌梗死一般在急性期大多都采取冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI）,明显缩短了患者的安静卧床时间。安静卧床的时间一般在12~24小时。
为预防并发症,急性期的康复以物理疗法为中心。对于重症患者,采取床上进行的低强度的抗阻运动,用以预防肌肉萎缩血栓栓塞以及全身性功能失调。对于没有并发症的患者,在通过室内步行距离测试后,一般就可以进行早期恢复期的心脏康复程序了。
恢复期
近年来,由于PCⅠ治疗明显缩短了急性心肌梗死患者的住院时间，早期恢复期的心脏康复往往还没有开展，患者就已经出院了，这使得出院后的恢复期康复变得越来越重要。
运动疗法作为恢复期心脏康复的核心内容,医生会在制订其运动处方前,先进行运动负荷试验(通常是踏车或平板)。对运动负荷试验的结果,结合患者心肌梗死后的病情评价(梗死面积的大小、左心室射血功能、有无心力衰竭、有无心肌缺血、有无心律失常)、有无合并症、运动经历、运动爱好以及社会环境等,进行综合性的分析与评价,从而确定个性化的、可执行的运动处方。
运动强度
采用Borg评分所评定的运动强度确定运动强度。Borg评分6~20分,采用12~13分的运动强度,作为运动处方的运动强度目标值。
时间
开始阶段10分钟×2次/天→
慢慢增加至20~30分钟×2次/天→
最后稳定在30~60分钟1次/天
频率
频率为每周3次以上，可能的话，每天都进行。
初期在时间和频率上以不留有上一次运动的疲劳感为原则,采用短时间低频率,循序渐进逐渐增加。
运动种类
以持久耐力型的大肌群运动为主,进行有氧的节律性运动。
推荐步行、慢跑、游泳、骑自行车等,避免竞技类的运动项目。
运动疗法开始阶段,应尽量避免使机体负荷急剧增加的无氧运动类型。
运动开始前和开始后,定要设定准备活动的时间和整理活动的时间。
对于高龄患者,准备活动的时间一定要充分,并对运动过程中可能发生的心血管事件、外伤和跌倒等意外事故做好事先预案与预防准备。
维持期
对于在恢复期心脏康复过程中获得的运动能力,改善的生活方式以及校正了的危险因素,要在维持期建立起自我管理的对策。
维持期心脏康复的场所,可以是在家中自行开展,也可以是参加会医院或民间运动疗法专门机构等。
运动注意事项
运动时应避免穿得太厚，以免影响散热，使心率增快。心率增快会使心肌耗氧量增加，衣着过重也会增加心脏负担。
运动后避免吸烟。有些人常把吸烟作为运动后的一种休息，这是十分有害的。因为运动后心脏有一个运动后易损期，此时吸烟易使血中游离脂肪酸上升和释放儿茶酚胺，加上尼古丁的作用可诱发心脏意外。
运动后不要马上洗热水澡或热水淋浴。可造成广泛的血管扩张，使心脏供血相对减少，易引起冠状动脉相对供血不足而诱发心绞痛或心肌梗死。
心肌梗死合并心功能不全患者的康复运动收效比心功能正常者慢，尤其是老年人，故应有耐心。
充血性心力衰竭患者通常使用利尿药，可引起低钾、低镁等电解质紊乱，诱发心律失常，因而要注意这方面的监测和调整。
注意基础疾病的防治，纠正冠心病危险因素，如控制血压、减肥、戒烟等。
参考文献：
[1]江彩霞,郭杰文.早期心脏康复策略对急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入术后心功能及运动耐力的影响[J].中国实用护理杂志,,(11):-.
[2]刘遂心,丁荣晶,胡大一.冠心病康复与二级预防中国专家共识[J].中华心血管病杂志,(04):-.
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编辑：陈盛
审核：付莉婷
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