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急性心梗支架术后脑出血，你的抗凝、抗血小板方案是什么？
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来源：介入心航线第14期
.1.11-1.12
声明：本讨论来源于介入并发症群及其版权所有，转载请注明出处（专家姓名+DrKing道金医学）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，DrKing道金医学不负任何责任。
本期主持：张鸥医院
病例摘要
-11-:20入院。
患者，男，39岁。
主诉：间断胸闷胸痛1周，再发加重5小时。
现病史：患者于入院前1周间断出现胸闷胸痛不适，未重视，入院前5小时再发胸闷胸痛，伴后背痛、出汗，持续不缓解，医院，行心电图检查提示急性下壁心肌梗死，予溶栓治疗后胸闷胸痛较前缓解，为进一步诊治转入于我科。发病来，精神状态一般，饮食正常，睡眠状况正常，小便正常，大便正常，体力下降，体重无变化。
既往史：自诉既往体健，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病。
个人史：烟酒嗜好史。
体格检查：T36.0℃，P70次/分，R21次/分，BP/mmHg，神志清，精神一般，口唇轻度紫绀，皮肤无异常，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，胸廓无畸形，听诊肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，无活动受限，四肢无水肿，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
入院心电图：（11-14）
治疗
（11-14）患者溶栓后，急诊冠脉造影明确冠脉情况：左主干未见狭窄，左前降支近中段狭窄50%，远段狭窄85%，血流TIMI3级，左回旋支近中段未见明显狭窄，远段狭窄90%，血流TIMI3级，右冠近中段未见明显狭窄，远段狭窄95%，PDA开口狭窄90%，血流TIMI3级。
患者CRUSADE评分8分，出血评分为低危。
药物治疗：
阿司匹林mgQD
替格瑞洛90mgBID
阿托伐他汀钙片20mgQD
依诺肝素钠AxaIUQ12h
替罗非班注射液5mg以5ml/h泵入，共15mg
急诊冠脉造影结果
造影时间：11-:10--19:20
治疗
（11-16）治疗过程中患者心率在60-80bpm，血压-/60-80mmHg左右，加用盐酸贝那普利片10mgQD酒石酸美托洛尔片12.5mgBID改善心肌梗死预后。
（11-17）患者血压高，最高/mmHg，加用硝苯地平缓释片10mgQD，血压恢复正常，波动在-/70-80mmHg。
治疗过程中患者未再诉胸闷胸痛，适当床旁活动后未再诉特殊不适。
治疗过程中复查辅助检查结果
（11-20）患者已强化治疗6天，适当床旁活动后无特殊不适，复查心脏彩超无心功能减低，今日复查冠脉造影，结果显示：左主干未见狭窄，左前降支近中段狭窄50%，远段狭窄85%，血流TIMI3级，左回旋支近中段未见明显狭窄，远段狭窄90%，血流TIMI3级，右冠近中段未见明显狭窄，远段狭窄95%，PDA开口狭窄95%，血流TIMI3级。征得患者家属同意后予右冠植入1枚生物可降解支架。
术后18:35分患者突发意识丧失，立即行颅脑CT检查提示蛛网膜下腔出血。急查ACTS。鱼精蛋白15mg静脉注射。维持生命体征，转入神经内科重症监护室治疗。转出时HR86bpm，BP/86mmHg，SaO2%。
择期冠脉介入结果
手术时间：11-:08--18:25
治疗
术后18:35分患者突发意识丧失，立即行颅脑CT检查提示蛛网膜下腔出血。急查ACTS。鱼精蛋白15mg静脉注射。维持生命体征，转入神经内科重症监护室治疗。转出时HR86bpm，BP/86mmHg，SaO2%。
神内监护室全院大会诊
呼吸科：患者气管插管抽吸出血液及血块，考虑心衰引起的肺淤血，同时合并感染，出现出血。
肾脏内科：患者自诉既往无高血压病史，偶有值夜班后血压高，结合患者入院时尿常规尿蛋白及尿潜血阳性，肾功能胱抑素C升高，考虑患者实际已合并基础高血压肾损害，同时脑出血、感染后加重肾损伤，导致肾功能急剧恶化。
心内科：患者心肌梗死急性期，合并脑出血，高热，感染，加重心脏负荷，出现失代偿性心力衰竭，预后差。
血液科：定期复查凝血功能。
转归
患者转往神经内科重症监护室，行颅内置管引流，意识未恢复，期间高热，肾功能衰竭，肺出血，于-11-29突发心跳骤停，反复复苏后无效死亡。
总结
根据中华心血管病杂志年发布的STEMI诊断和治疗指南，对于溶栓后患者治疗如下：
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本期编辑：张东伟耿红静
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