1.心衰是各种心血管疾病的终末阶段，潜在人群数量庞大
年中国心血管报告显示，全国临床心力衰竭患者约万，下图所示。
2.心衰住院率高，疾病负担重
（1）心衰患者住院频率和天数
心衰患者全年70%以上的住院是由心衰引起的，每次住院平均时长中位数10天。
（2）我国心衰患者心功能以NYHAⅢ级为主
心功能情况NYHAⅢ级为主，Ⅱ级、Ⅳ级患者呈减少趋势。
（3）心衰患者住院费用
心衰患者次住院费用远高于其他主要慢性病，每次住院平均每人花费元/次。
（4）我国心衰患者住院死亡率高
心衰患者住院率高，占心血管疾病住院死亡的40%。
3.急性心肌梗死后心力衰竭发病率高
·溶栓治疗引入临床前，STEMI后住院期间心衰发生率约40%
·~年瑞典SWEDEHEART注册研究显示，随着直接PCI的普及，住院期间心衰发病率从46%降到28%。
·CREARE-ECLA试验于年至年在我国纳入例12小时内出现症状的STEMI患者，例（12.2%）患者入院时即存在心衰，7天随访时，仍有心衰，另外例（7.7%）患者入院后发生心衰。
4.急性心肌梗死后心力衰竭预后差
（1）SWEDEHEART研究
该注册研究在~年间纳入例AMI患者。研究显示AMI合并心衰患者的住院期间死亡率高于非心衰患者，死亡率呈逐年下降趋势。
（2）GRACE研究
该研究是一项前瞻性研究，在~年间纳入例ACS患者。研究显示，入院时合并心衰的ACS患者在住院期间死亡率风险为非心衰患者的2.2倍。
随访6个月，入院存在心衰患者的死亡风险为非心衰的3.8倍，下图所示。
二.心肌梗死后心衰的早期评估及预防
1.AMI后心衰的分类
?AMI就诊时发生的心衰——KillIPⅡ/Ⅲ级
?住院期间发生的心衰——KillIPⅡ/Ⅲ级
?出院后的心衰——NYHAⅡ~Ⅳ级
2.AMI后心衰的病理生理机制
理解各种心衰患者的发病机制是预防及制定治疗策略的关键。
（1）AMI就诊时发生的心衰
心肌顿抑、心肌坏死、既往心衰的失代偿或乳头肌功能障碍导致的急性二尖瓣反流。
（2）住院期间发生的心衰
体液和造影剂的超负荷、肾功能障碍、或其他并发症，如室间隔穿孔或心脏压塞。
（3）出院后的心衰
心肌纤维化、心室重构及神经激素系统激活。
3.AMI后心衰的早期识别
年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南推荐，处于心衰发生风险的患者，以利钠肽为基础的筛选后进行干预，可有效预防左室功能障碍或新发心衰发生。
?心衰发生高风险患者早期风险分层，对预防心衰发生具有重要价值。
?临床方面：既往AMI史、心肌梗死部位、再灌注治疗延迟、年龄、糖尿病、肾功能衰竭等。
?冠脉造影：多支血管病变、介入后TIMI血流、无复流、有创冠脉生理学检查。
?影像学检查：超声心动图、心脏核磁。
?心脏生物标记物：肌钙蛋白、脑钠肽、sST2、GDF-15、肽素。
4.从预防到治疗进行全面心衰防控
年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南推荐。（1）心衰预防——阶段A
?高血压（Ⅰ，A）：对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在/80mmHg以下（Ⅰ，B）；
?血脂异常（Ⅰ，A）；
?糖尿病：可用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；
?控制肥胖、糖代谢异常（Ⅱa，C）；
?戒烟和限酒（Ⅰ，C）；
?利钠肽筛查高危人群（Ⅱa，B）。
（2）心衰预防——阶段B
?心梗后，推荐使用ACEI和β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；
?稳定性冠心病患者可使用ACEI预防或延缓心衰发生（Ⅱa，A）；
?所有无症状的LVEF降低患者，推荐使用ACEI（Ⅰ，A）和β受体阻滞剂（Ⅰ，C）；
?存在心脏结构改变（如左心室肥厚）的患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰（Ⅰ，A）。
三.心肌梗死后心衰的综合管理
心肌梗死后心衰：从早期到全面。1.指南推荐：ACS患者应尽早启动双抗治疗
（1）年ACCF/AHASTEMI指南
应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，B）。
（2）年ESC/EACTS血运重建指南
推荐STEMI患者在首次医疗接触时给予P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，B）。
（3）年中国PCI指南
STEMI患者首次就诊时应给予P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，B）。
（4）年ESCNSTE-ACS指南
NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌证时，诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂。
2.DANAMI3-DEFER试验
该试验纳入例发病≤12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1mv或新出现左束支传导阻滞的患者，随机分为接受标准的直接PCI支架置入组（n=）和延迟支架置入组（n=），主要终点是全因死亡、心衰住院、再次心梗和再次血运重建组成的复合终点。
研究结果不支持STEMI患者延迟支架置入。
主要终点及亚组分析示意图。
3.DANAMI3-iPOST研究
该研究纳入例发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，按照1:1的比例随机分为缺血后处理组和传统PCI组。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点。
结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接PCI相比，未能显著降低全因死亡、心衰住院。
4.SWEDEHEART研究
该研究在~间纳入例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估PCI治疗时机对1年心血管事件的影响，主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重缺血。
研究结果显示NSTEMI患者早期介入治疗获益更大。
1.急性心衰药物治疗推荐
?利尿剂（Ⅰ，B）：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。
?血管扩张药（Ⅱa，B）：收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。
?正性肌力药（Ⅱb，C）：适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。
?其他：洋地*类（Ⅱa，C）；抗凝治疗（Ⅱa，C）；改善预后的药物（Ⅰ，C）。
2.心梗后的治疗证据及推荐
3.心衰药物治疗的进展
（1）心脏窦房结起搏电流选择性特异性抑制剂
伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结If电流而减慢窦性心律。SHIFT研究提示，在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，可进一步改善心衰患者的预后。
（2）血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
聚焦神经内分泌机制，沙库巴曲缬沙坦钠双重调节机制：抑制RAAS和脑啡肽酶（NEP），激活心脏保护应答。PARADIGM-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦钠可降低再住院风险和死亡风险。
（3）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）
DAPA-HF试验显示，对eGFR≥30ml/min/1.73m2、NYHAⅡ~Ⅳ级、LVEF≤40%、NT-proBNP适度升高的患者，无论是否合并糖尿病，达格列净显著降低心血管死亡和心衰恶化风险。
心梗后心衰的非药物治疗方法包括心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心脏转复除颤器（ICD）、IABP、ECMO、心室辅助、心脏移植、细胞治疗。
1.心梗后心衰的非药物治疗指南更新及推荐
（1）心脏再同步化治疗（CRT）
CRT适应证如下：
（2）增加希氏束起搏（HBP）
HBP适应证如下：
?左室导线植入失败者；
?CRT术后无应答的患者；
?房颤室率快：药物难控制、消融失败或有禁忌证；
?房颤慢室率需要依赖起搏。
2.年中国心衰诊断与治疗指南：CRT适应证
年中国心衰诊断与治疗指南对CRT的适应证推荐如下：药物治疗优化治疗至少3个月后，有症状、窦性心律、LVEF≤35%、QRS时限ms以上，下图所示。
3.年中国心衰诊断与治疗指南：植入式ICD
二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或室性心动过速伴血流动力学不稳定（Ⅰ，A）。
一级预防：优化药物治疗至少3个月，预期生存期＞1年。
年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南关于心力衰竭患者的运动、多学科管理和监测提出以下建议。
1.探索建立我国心衰的综合管理与防治、研究体系
2.随访管理需要院内外双管齐下
来源杨新春.急性心肌梗死后心力衰竭的预防及处理.CSC.心在线专业平台专家打造编辑张小珍┆美编高红果┆制版田新芳预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇