随着冠心病发生率的增高，心肌梗死（AMI）越来越多，而AMI合并心源性休克（cardiogenicshock，CS）的发生率为6％～8％，尽管随着PCI治疗技术的快速发展，AMI合并CS的发生率及病死率较过去已大大降低，但死亡率仍高达50％～80％。而机械辅助循环装置虽然可以改善血流动力学状态，但未能降低心源性休克患者的远期病死率。因此，如何预防及治疗心源性休克在目前仍有重大的临床意义。
1.再灌注治疗
1.1溶栓治疗?随着PCI医院的广泛普及，STEMI溶栓治疗已经逐渐减少。同时PCI的即刻和远期效果均优于溶栓治疗，而且并发症少、创伤小、恢复快，所以PCI正在逐渐取代溶栓治疗，但在医院溶栓治疗仍有一定的地位。ESCSTEMI指南指出：至可行PCI的时间＞min的患者，立刻开始溶栓，且从“STEMI诊断”至静脉滴注溶栓药物的最大延迟时间应≤10分钟，目前溶栓药物常用的是重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓后的患者均需在2－48h进行冠脉造影并行补救PCI，超过48h未行溶栓的患者建议住院治疗，稳定7天后行补救PCI。
??1.2PCI研究显示缩短从胸痛症状开始至球囊医院至球囊扩张时间可以明显降低STEMI合并心源性休克患者的远期病死率，提高长期生存率。因此，PPCI尽快开通罪犯血管可以有效地预防CS的发生，对患者的预后至关重要。因此各国指南对STEMI合并CS行PPCI列为Ⅰ/B类推荐。ESCSTEMI指南强调医务人员到达急救现场对STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始，强调了从D2B到FMCTB的变化，医院不能坐等病人的到来，必须要参与院前急救，尤医院的急救和转诊。明确常规选择开通梗死相关血管(IRA)的时间限制为：0－12h（I）；12－48h（Ⅱa）；＞48h（Ⅲ）。
（1）尽快恢复血流：在处理心肌梗死相关动脉时，当解剖学复杂时，以简单处理、恢复血流为目标。真性分叉病变可以采用拘禁球囊技术等边支保护策略，单支架保证了梗死相关动脉的有效开通，又降低了术中缺血、慢血流或无复流的风险，降低了术后心衰、对比剂肾病等并发症。FITT－STEMI研究提示对于合并心源性休克患者，每10分钟治疗延迟，在第一次医疗接触后的60－分钟内，每名接受PCI治疗的患者中增加3.3例死亡，而对于稳定的STEMI患者，则上述例数明显为少，仅增加0.3例死亡。提示在心梗合并CS患者中首次医疗接触到直接PCI的时间是治疗关键，患者可从即刻PCI中得到最多获益，而时间延迟是预后不良的强力预测因素，因此有必要努力缩短首次医疗接触到PCI的时间。
（2）合并多支病变的处理：Thiele等研究报道，完全再血管化患者住院期间再发缺血事件、再发心梗、再次介入治疗、急性心衰的发生率明显减低，提示合并CS的AMI患者直接多支血管PCI治疗获益增加。因此ESCSTEMI指南建议对于STEMI合并CS的患者，推荐行PCI完全血运重建（IIa类）。若IRA的PCI无法实施，而患者出现进行性缺血和大面积心肌损伤，则考虑冠脉搭桥手术（IIa，C）。但最近的CULPRIT－SHOCK研究提示只处理罪犯病变降低了30天的全因死亡率及严重肾功能障碍的发生率。因此ESC心肌血运重建指南依据CULPRIT－SHOCK研究建议：对于心源性休克患者，不推荐对非梗死相关动脉病变进行常规血运重建。CULPRIT－SHOCK无疑是有意义的，但因心衰住院及再次血运重建在仅罪犯血管处理组明显升高，因此临床上应根据患者情况（如罪犯血管及非罪犯血管病变部位、严重程度、对心功能影响程度、肾功能情况）、医生团队情况、心脏辅助支持情况、患者及家属意愿等综合考虑。
（3）血栓抽吸：ESCSTEMI及ESC血运重建指南根据TOTAL、TASTE等试验结果，将常规血栓抽吸的建议级别降为Ⅲ/A级。但对于高危血栓负荷严重的患者，仍然主张积极进行血栓抽吸治疗。因此中国PCI指南[9]认为对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb，C)。
??1.3CABG由于高危冠心病患者的增多、合并疾病的增加而进行CABG的机会在减少，而同时随着器械的不断改进及介入技术的进步，介入医生能够挑战更复杂和高危的冠心病患者。目前在临床除非发生了心肌梗死机械并发症，STEMI患者大多都行PPCI而非CABG。当出现心肌梗死机械并发症时应当立即行外科手术治疗。中国年急性STEMI诊治指南指出，当STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择行急诊CABG。而对于左主干病变导致CS，中国PCI指南把左主干病变SYNTAX评分＜22分PCI和CABG都列为Ⅰ/B类适应证，SYNTAX评分22～32分PCI列为Ⅱa/B类适应证，CABG列为Ⅰ/B类适应证。
2.机械辅助循环装置
目前常用的MCS主要包括IABP、IMPELLA、ECMO以及TandemHeart等。国内使用较多的IABP，其次是ECMO。
??2.1IABP自SHOCK研究之后，IABP支持下早期血管重建成为AMI合并CS的首选治疗策略。所以，在年之前，无论是美国还是欧洲的指南，AMI合并CS患者置入IBAP都是I类推荐。但是其后IABP的作用受到质疑。年ESC指南对STEMI合并心源性休克使用IABP推荐级别降为Ⅱb，年ACC指南对STEMI合并CS保守治疗无效者使用IABP推荐级别为Ⅱa。IABP－SHOCKII研究随机选择例STEMI合并CS患者，结果显示IABP并不能改善患者30天内的全因死亡率（P=0．69)。基于此中国PCI指南及年ESCSTEMI指南对于STEMI合并心源性休克者不常规推荐IABP（Ⅲ/B），但对药物治疗后血液动力学仍不能稳定者（Ⅱa，B）或合并机械并发症血液动力学不稳定者可置入（Ⅱa，C）。严重无复流时，IABP有助于稳定血流动力学。关于IABP置入的时机，认为PCI前应用IABP辅助治疗较PCI中、术后能有更大的获益。因此，最重要的依然是尽早行PCI治疗以开通罪犯血管。虽然IABP对血流动力学支持方面效果不如其他机械循环辅助装置，但是由于其操作简便、并发症较少且可以满足临床上一定的需要，因此IABP仍然是目前临床上最常应用的机械循环辅助装置。
??2.2ECMO是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置，可以为心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循环和呼吸支持，主要用于心源性休克等严重心肺功能不全或心脏完全无做功的患者，可以提高心源性休克患者的生存率。最近的临床研究认为，AMI导致心源性休克患者在ECMO支持下行PCI术，能够改善生存率。因此，ESCSTEMI指南中对ECMO的推荐级别为Ⅱb/C，用于AMI合并CS的短期循环支持。但ECMO技术复杂，各种并发症多，因此限制了ECMO的临床应用。
??IABP联合ECMO可以将ECMO的非搏动性灌注转换为搏动性灌注，可以改善组织器官的灌注效果。临床上选择IABP或ECMO时一般遵守下述原则：当STEMI合并CS，如果患者自身心脏还有一定功能，首先选择IABP辅助，如果效果不佳，则考虑联合应用ECMO治疗。对于以肺动脉高压、低氧血症为主要症状，需要右心系统支持的患者，首先应用ECMO辅助，改善低氧血症，同时减轻右心室负荷。对于左心室功能严重受损的患者，可先行ECMO辅助，如效果不佳，舒张压仍较低时可结合IABP，可以有效增加冠状动脉灌注，降低左心室后负荷，改善血流动力学障碍。
??2.3Impella是一种新型的左室辅助装置，通过插入到左心室的中空轴流导管将左心室的氧合血液泵入到升主动脉，从而减低左心后负荷，提高心输出量，改善冠脉灌注。临床研究证明，Impella可以提高心源性休克患者的心输出量和平均动脉压，用于顽固性休克的短期过渡性治疗。因此年ESCSTEMI指南对于顽固性休克者可以考虑使用机械辅助装置（Ⅱb，C）。Impella在逆转CS血流动力学障碍和代谢参数方面均优于IABP，可以帮助STEMI合并CS更安全的度过PCI后的危险期。因此，对于IABP治疗欠佳或无效的患者可以考虑应用Impella等其他机械辅助循环装置。ACC大会报告MOMENTUM3研究示离心泵左心室辅助装置HeartMate3优于轴流式左心室辅助装置。
??2.4TandemHeartThiele等研究报道，将行PCI术的急性心肌梗死并心源性休克患者随机分至IABP支持组（n=20）和TandemHeart支持组（n=21），结果显示，TandemHeart组患者心脏指数提高和肺毛细血管楔压降低更显著，但严重出血和下肢缺血发生率在TandemHeart组更多，两组30d死亡率没有显著差别。目前欧美指南仅以IIb（C）推荐TandemHeart用于顽固性心源性休克患者。
3.机械辅助通气（mechanicalventilation，MV）
临床研究认为，AMI合并CS患者往往存在顽固性低氧血症，一般的吸氧及药物治疗很难使氧饱和度上升至生理需要水平，MV可以提高吸入氧气浓度，迅速改善缺氧，阻断缺氧所致恶性循环。MV分为有创机械通气（invasiveMV）与无创机械通气（noninvasiveMV）两种。Hongisto等进行了CS机械通气方式的多研究，结果显示无创机械通气组与有创机械通气组的死亡率无明显差异。MV多采用呼气末正压（PEEP）模式。PEEP可以减轻肺水肿、降低左心室前后负荷、改善心肌氧供、提高心脏指数。
??因此，对于AMI合并CS最重要的是尽快行急诊PCI开通罪犯血管，必要时进行完全血运重建，机械辅助装置对于降低AMI合并CS死亡率也有一定的价值，根据患者情况及各个装置的作用机制选择合适的器械尤为重要，但如果错失了最佳*金抢救时间，辅助循环装置也只能是暂时延缓患者的生命。
作者：李俊峡 田新利
专家简介
解放*第七临床医学中心心血管内科主任，心血管疾病研究所所长，博士，主任医师，教授，硕士研究生导师。全*特殊人才一类岗位津贴获得者。
SCAI（美国心血管介入与造影学会）会员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会副主任委员，全*心血管病专业委员会常委，全*介入专业委员会常委。
《心电图杂志》主编、《中国循证心血管医学杂志》常务副主编、《中华心脏与心律电子杂志》编辑部主任。
长期从事心血管内科专业临床及科研工作，对心血管疾病有丰富的诊疗经验，对冠心病、高血压、心律失常、心衰等疾病的诊断和治疗有很深的造诣，尤其在对冠心病、先心病及心律失常的介入治疗上具有丰富的经验。
主研国家自然科学重点基金一项、十一五及十二五全*重点课题各一项，发表论文余篇，主编专著10余部，获河北省科技进步一等奖一项、*队临床成果二等奖四项、河北省科技进步二等奖一项。立二等功二次。
本月重点推荐
心血管学术会议年历一览
血管病学术会议年历一览
会员活动：免费领取新年大礼包
盘点与展望——年度学术荟萃今日上线
往期回顾
★学术荟萃丨杨杰孚：中国心衰中心发展现状与展望
★学术荟萃丨刘斌：ECMO在CHIP介入治疗中的应用
★学术荟萃丨张志仁：肿瘤心脏病学研究进展
★学术荟萃｜霍勇：中国胸痛中心发展现状与展望
★学术荟萃丨李为民：对左主干病变介入治疗历史进程的思考
★学术荟萃丨徐亚伟：人工智能与心脏康复
★韩雅玲：ACS抗血小板“降阶治疗”策略研究进展
★学术荟萃丨傅向华：早期规范使用肝素，提高STEMI救治效果
★学术荟萃丨曾定尹：冠状动脉微血管功能障碍新概念与最新进展
推荐阅读李俊峡：胸痛识别与处理
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别