年8月11日，第十三届冰城心血管病学术会议（ICC）期间，来自深医院的刘强教授结合最新急性心肌梗死指南，与在场专家学者分享了急性心肌梗死指南变迁对临床医师救治理念与治疗策略的影响。
一切以尽早“再灌注”为原则
《ESCAMI-STEMI指南》带给临床医师最大的启示就是“时间的重要性”。指南强调以不耽误“血运重建”的时间为前提，简化和缩短首诊流程，基于症状+ECG改变即可确诊，不依赖超声心动图、心肌酶谱、不采用复杂评分系统，一切以尽早“再灌注”为前提。新版指南更强调心电图诊断——非典型ECG改变但持续存在心肌缺血症状，就应当急诊行冠脉造影明确诊断，必要时行PPCI。指南明确提出，出现束支传导阻滞、右心室搏动期间ECG显示LBBB、孤立性后壁心肌梗死、冠状动脉左主干闭塞或多支病变导致的缺血等情况应迅速行PPCI策略，并且无论LBBB或RBBB，只要伴持续心肌缺血症状，应急诊冠脉造影+PCI，针对STEMI合并心原性休克的患者首选PPCI。此外《ESCAMI-STEMI指南》强调了对于存在心肌缺血症状、体征、心电图都符合AMI诊断标准但冠脉造影显示无冠状动脉狭窄的患者的诊断与治疗流程，此类患者为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），对于此类患者要针对不同病因进行治疗。
溶栓成功≠无需再灌注
新版指南推荐对急性心肌梗死患者应尽早行血运重建，首选PPCI，min内无条件行PPCI时先溶栓并在2～24h内尽早行PCI。新版指南更加强调以时间节点为依据，“time0”至再灌注选择策略，当患者确诊为STEMI时，至可行PCI的时间≤min的患者，应首选直接PCI策略优于溶栓，且到导丝通过病变时间＜90min；至可行PCI的时间＞min的患者，立即开始溶栓，且从确诊STEMI至静脉滴注溶栓药物的最大延迟时间应≤10min。并且新版指南强调首诊患者再灌注策略的时间更为具体，溶栓后处理的评判与时间点变化更为详细，不再以“是否溶栓成功”为判断依据，而是以“是否符合再灌注标准”来确定下一步的治疗策略，溶栓后患者均需在2～48h进行冠脉造影并行补救PCI，超过48h未行溶栓的患者建议住院治疗，稳定7天后行补救PCI。
新指南也强调PCI开通罪犯血管的时间与症状。指南推荐在0～12h及12～48h应及时行PCI开通罪犯血管，但大于48h的患者推荐行冠脉造影检查，但不建议施行常规PCI开通完全梗阻的罪犯血管。如果患者出现持续的症状提示缺血、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常等PPCI指征，无论距离症状发作的时间多久，均应尽快开通罪犯血管。
最后，在STEMI患者抗血小板药物治疗方面，指南强调STEMI-ACS患者均需延长双抗时间至12个月以上，在确诊为STEMI后明确需要进行介入治疗时，要给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂。并且新版指南也下调了吸氧的指征标准：动脉血样饱和度（SaO2）＜90％的缺氧患者。
最佳预后=最合适支架+严格适应证把控
新版指南推荐，对于STEMI患者应考虑在院内对Non-IRA进行完全血运重建，如多支病变STEMI、心原性休克、持续缺血和累及大面积心肌的STEMI患者等。COMPARE-ACUTE研究、POLITIL研究、PRAMI研究、CvLPRIT研究及DANAMI-3-RIMULTI研究结果均为此推荐提供了有力的临床证据。
新版指南在介入治疗器械的选择上推荐急诊手术优先置入第二代DES支架。第二代DES在ACS患者中的临床表现优于BMS与BP-DES，对于具有潜在DAPT停用风险或高危出血风险的患者，应优先考虑具有短DAPT适应证的第二代DES，对于急诊前难以明确患者的DAPT耐受性及出血风险，更应选择具有短DAPT适应证的第二代DES。
在血栓抽吸方面，新版指南不建议常规行血栓抽吸，但若导丝通过病变后血栓负荷重的患者，血栓抽吸或许有良好效果。在判断血栓负荷时，闭塞段呈截断状、闭塞部位血栓长度＞5mm、存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留及不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过参考血管直径三倍等情况为血栓负荷严重的表现。
总 结
新版指南强调了“时间的重要性”，一切手段均为抢夺时间、挽救心肌。目前针对STEMI患者PPCI仍为主要治疗方式，但更早溶栓能带来更多获益，确诊STEMI到启动溶栓应≤10min，并且将药物溶栓后冠脉造影的时间窗定为2～24h，超过48h未进行溶栓的患者建议住院治疗，稳定7天后行补救PCI。新版指南推荐桡动脉入路为首选，并且建议STEMI患者在院内施行“完全血运重建”，不推荐术中行血栓抽吸。
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