作者：李学斌（医院）
自S年代，首例植入性心脏转复除颤器（ICD）植入术以来，ICD的临床应用迅速普及。尤其S年代，采用经静脉植入除颤电极后，ICD植入技术大大简化，能够植入的医生队伍也迅猛增加，越来越多的患者从ICD植入中受益。目前经静脉植入的除颤器除颤效果肯定，疗效确切。除颤的原理是主要通过植入在右心室的除颤线圈与ICD机壳和植入在上腔静脉的除颤线圈构成除颤线路，以达到良好的除颤效果。理论上，除颤能量覆盖的心肌范围越大，除颤效果越理想。因此，在同一电极导线上，包含右心室除颤线圈和上腔静脉除颤线圈的双线圈ICD电极导线始终是全球医生植入ICD的首选除颤导线。
1ICD除颤电极的导线的应用历史回顾
年心内膜ICD除颤线圈的发明者GH.Bardy等[1]在Circulation杂志首先发表了经静脉植入心内膜除颤电极进行ICD的植入，共对连续40例患者经静脉植入单腔ICD，所用的电极导线均为单右心室线圈的ICD除颤导线，应用能量9.3±6.3J中37例患者获得除颤成功，所有患者20J内均可成功除颤。因此，研究认为，经静脉植入ICD是安全有效的。这也彻底改变了过去需要心外科医生进行开胸植入心外膜除颤的历史，使植入技术大大简化。也迅速在全球得到推广应用。年GH.Bardy[2]等再次报告了在上腔静脉的位置直接加入一根除颤线圈，可以是除颤阈值测试降为7.4J,似乎显示除颤阈值更低，但并没有明显的降低除颤阈值的作用，作者本人也承认了这一点。但是随后ICD制造商迅速在技术上进行改进，把原来独立植入在上腔静脉的除颤线圈与原来应用的单线圈电极整合，成为了目前临床长期应用的双线圈电极导线至今。这种双线圈的应用不仅涵盖了单线圈的作用，也使医生对于遇到高除颤阈值的患者增加了更多的调试手段，如增加右心室到上腔的除颤等。因此，多年来，人们并未对双线圈除颤线圈的应用提出更多的问题。
2为什么再次提出单线圈ICD的植入问题
但不可忽视的问题是由于ICD植入装置体积偏大，植入后感染等并发症较普通起搏器明显升高，且ICD除颤电极导线相对较粗，容易受损，导线寿命相对较短[3,4]，极易造成ICD误放电等情况。包括ICD在内的心血管植入式电子装置（CIED）一旦发生感染、电极导线故障等情况，解决的方法常需要全部拔除所有植入装置，包括ICD除颤导线[5]。而ICD导线拔除中最致命的风险是与上腔静脉粘连上腔线圈拔除中，一旦发生上腔静脉撕裂，将会发生致命性并发症。因此，近年来，在欧美国家，去除上腔除颤线圈而仅保留右心室除颤线圈的单线圈ICD植入比率有逐渐增加的趋势。初步的数据显示在美国双线圈ICD导线的植入比率已由过去接近％下降到85-90％左右。那么单线圈ICD是否能够达到预期的除颤效果，而又能解决目前ICD导线与上腔静脉粘连的情况已经成为ICD植入领域的突出问题。
3单线圈和双线圈ICD除颤导线对比研究的结果
年PS.Aoukar等[6]通过SCD-HeFT研究的亚组研究发现，在例心力衰竭的患者中，例心衰患者分别程控进行了双线圈和单线圈除颤阈值（DFT）测试，在随后的45.5个月的随访中，程控为双线圈的患者共例，例患者程控为单线圈应用，研究发现，两组的总死亡率（19.4/21.5％）、心源性猝死的发生率（3.3/3.7％）、初次除颤的有效率（82.2/91.9％）和DFT测试的结果（12.1±4.7/12.8±4.8J）均无统计学差异。因此，研究者认为，双线圈ICD导线并无更多优势，建议ICD除颤导线应回到单线圈的时代，这样可以降低长期应用的ICD电极导线的并发症。年一项较大样本的回顾分析，ICD的患者共名，其中单线圈例（4.9％），双线圈例（95.1％），单线圈除颤成功率85％；双线圈除颤成功率87.3％。无统计学差异。也得出相似的结论。
之前也有很多类似的研究，但最终结果不同，年MR.Gold等[7]报道了一项研究，分别纳入单线圈和双线圈ICD患者各25例，发现单线圈除颤阈值为10.1±5.0J；双线圈除颤阈值8.7±4.0J。双线圈比单线圈ICD电极导线除颤所需的除颤能量更低。之后的不同结果的报告也相继发表。一种为两组无差别，一组认为有差别（见表1）。
4从单线圈ICD应用引发的思考
因此，我们应该如何客观看待上述研究结果呢？如果根据两组之间无差别的研究，理论上我们应该在临床上淘汰双线圈ICD导线。但如果按照两组之间存在的差别，那我们应尽可能应用双线圈电极导线。
作者认为，在科技进步发展到今天的情况下，应进行重新评价。首先我们来看一下降低除颤阈值的统计学结果，多项研究表明，无论单线圈还是双线圈，除颤阈值的测试均在8-10J左右。对两组存在差异的结果分析可见，如果存在差别，两者之间的差异也仅1-2J左右。从统计学理论上计算，存在显著差异，但对临床结果可能的意义很小。目前多数ICD的最大除颤能量可达到30J以上，且ICD的电池技术的飞速发展，使用寿命也明显延长。因此，即使DFT测试相差1-2J，对临床除颤能力的影响几乎已不再考虑之列，更何况也有不同的研究认为两组间的DFT测试本身就没有差别。
再次讨论单线圈和双线圈ICD电极导线的问题，重要的现实情况是因各种原因需要拔除ICD线圈的几率在逐年增多，ICD导线拔除难度大，尤其双线圈拔除的难度更大[8]。越来越多的年轻的遗传性心律失常患者需要植入ICD，他们的预期寿命更长。导线粘连更重，更容易纤维包裹，双线圈电极导线将更粗大，而且将面临更多的ICD更换机会，增加了更多的感染机会。其次，年的一项研究表明，ICD除颤电极导线就伴有很高的“故障率”，早期的报告认为，ICD除颤电极的十年故障率均接近20％。因此，需要”电极拔除“的几率更高。
近年文献，对双线圈的拔除难度十分重视。上腔静脉线圈导致拔除难度增加的报道也在逐年增加。因此，从除颤阈值角度而言，单线圈和双线圈之间的差别并不明显；而两者的除颤效果并无差异；但是，从电极拔除的角度而言，单线圈ICD的拔除难度显著低于双线圈ICD。
通过全面的比较，对于单线圈ICD临床应用价值的“再评价”需要引起更多的