成人经胸超声心动图操作指南
中文翻译：蒲朝霞夏向阳浙江大医院
中文校对：汪峰华盛顿州埃弗雷医院
图片及视频编辑：聂孝祥医院
VIII．频谱多普勒成像测量
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本节将讨论在完整的经胸超声心动图期间进行的常规多普勒测量。心超室应为那些测量建立标准。临床实际情况可能随测量的心动周期数目变化。应从记录的视频剪辑中进行测量并保存为单独的静帧，这将允许在采集时或者医师后续分析时进行多普勒测量。本节以瓣膜为序。通过CDI帮助将频谱多普勒光标尽可能平行于血流，并使用mm/s的扫描速度。基线和脉冲重复频率PRF/刻度设置必须针对每个瓣膜和速度测量进行单独优化，以显示无混叠的最佳信号。
多普勒成像受限于方向。当超声波束平行于血流时检测到的多普勒频移最大。检测到的最大速度以与平行血流产生角度的余弦函数值递减。幸运的是，20°的角度导致测得的流速仅降低6％，因此使取样线合理地接近平行不会实质性地影响结果。通过首先使用彩色多普勒探查，可以改善角度，但是难以顾及所有三个维度的流量。超声系统具有角度校正算法，但不建议将其用于超声心动图。而是用多个成像平面对所有瓣膜和其他血流区域进行检查。只有从产生最大速度的成像平面上采集的数据方可用于临床，来自其他平面的信息必须被剪辑掉，而不是取平均值。在层流时，众数速度是流量信号中最密集的部分，代表了大部分血流。这是描记或测量峰值速度信号的正确部分。过度增强信号可能会模糊众数速度。对于湍流，应识别出最能代表血流信号的明显边界。过度增益可能会掩盖此边界，而增益不足可能会错过最大速度。心超室应该就常规成像的标准化预设值和非标准情况下的一组替代值达成一致。所有操作员都应该了解这些设置及其正确使用方式。
A.右心室流出道和肺动脉瓣
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应该在PLAX或PSAX切面中评估通过RVOT的前向血流。优选能提供与血流最平行的多普勒角度的视图。首先，脉冲多普勒取样容积（4-5mm）应位于RVOT的中心，距离肺动脉瓣近端约5-10mm。正常的前向速度波形在收缩期是向下，可能会出现一个短的垂直尖峰（闭合音），表示取样容积位置恰当。进而测量RVOT峰值速度和速度时间积分（VTI）（表6.1）。
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.1.胸骨旁声窗PSAX切面RVOT
频谱多普勒
测量：RVOT的脉冲多普勒1.RVOT峰值流速2.RVOT血流速度时间积分
从该速度波形可选附加测量PA加速时间和RV射流时间。对于PV，CW多普勒光标的方向应尽可能与通过瓣膜的血流平行。应描记众数速度信号的外缘以获得VTI（表6.2）。
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.2.胸骨旁声窗PSAX切面大血管水平
频谱多普勒
测量：RVOT的连续多普勒1.RVOT血流速度时间积分2.RVOT峰值流速
通过将光标置于光谱轮廓的峰值处，从同一信号测量PV收缩期峰值速度。[72]如果存在肺动脉瓣返流，应该用CW多普勒显示（表6.3）。操作者应该将CW多普勒光标与返流射流束平行，以显示完整的舒张血流信号。可以使用电子标尺测量舒张末期速度（表6.3）。
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.3胸骨旁声窗PSAX切面RVOT
频谱多普勒
测量：RVOT的连续多普勒1.舒张末期肺动脉瓣反流速
B.三尖瓣
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应通过PW多普勒至少记录一个呼吸周期的通过三尖瓣的前向血流速度。正常血流舒张期有两个不同的波形：第一个在舒张早期（E速度），第二个在心房收缩时（A速度）。速度最好在A4C切面或以RV为中心的切面中进行测量，采用提供最佳的多普勒角度的切面（表6.4）。使用PW多普勒，一个1-3毫米的取样容积应该置于舒张期瓣叶开放的瓣尖。尽管应始终记录血流模式，但测量和报告三尖瓣的峰值速度不被视为常规。超声心动图室应确定此测量是否为正常工作流程的一部分，或仅在特定条件下进行测量。鉴于呼吸显著影响血流变化，超声心动图实验室还必须决定如何进行测量。目前的指南建议在呼气末测量或者平均整个呼吸周期的测量值。
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.4心尖声窗A4C切面TV流入道
频谱多普勒
测量：TV的脉冲多普勒1.TV流入道E峰测量2.TV流入道A峰测量
如果存在三尖瓣返流（TR），则应使用CWDoppler获得三尖瓣返流峰值速度以评估右心室收缩压。最大三尖瓣返流束是有变化的，并可以从PLAX，PSAX，A4C，心尖RV聚焦或SC4腔观察获得。在某些情况下，使用超声增强剂可能会增强原本微弱的血流信号。如果使用造影剂后信号仍然很弱和/或不完整，则不应报告测量结果。另外，不同切面中的流速可能有很大变化。最高质量的视图和信号下获得的最大血流速度应报告作为最终的计算，并应剪辑掉其他视图下的低速的数据（表6.5）
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.5胸骨旁声窗PLAX切面TV放大
频谱多普勒
测量：三尖瓣反流的连续多普勒1.峰值速度
C.二尖瓣
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频谱多普勒用于显示穿过MV的前向舒张期血流，并测量若干二尖瓣返流的若干指标。在A4C切面中，1-3毫米取样容积应放置在MV瓣叶开放的瓣尖以进行PW多普勒记录。取样容积应该朝向侧壁放置，因为血液通常沿着这个方向流过瓣膜。记录和测量E峰（舒张早期）和A峰（心房收缩）速度以及MV舒张早期减速时间（表6.6a）。减速时间是通过将卡尺放在峰值E速度上并跟随E波的斜率画到基线来测量（表6.6a）。选择性的测量包括A波持续时间，即从A波流量信号的开始到结束，其取样容积位于MV瓣环水平血流通过处获得。
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.6a.心尖声窗A4C切面
频谱多普勒
测量：MV的脉冲频谱多普勒1.E峰速度2.减速斜率3.减速时间4.A峰速度
如果MV不正常，是人工瓣膜，曾经修复，或者CDI或脉冲多普勒显示流速增加或湍流，则应使用CW多普勒测量平均压差和压力减半时间（表6.7a，b）。
切面：6.7a.心尖声窗A4C切面
频谱多普勒
测量：二尖瓣狭窄的连续多普勒频谱1.二尖瓣狭窄血流速度时间积分测量平均压力阶差
切面：6.7b.心尖声窗A4C切面
频谱多普勒
测量：2.测量二尖瓣狭窄压差减半时间
Valsalva动作可瞬时降低前负荷，是所有的操作者都应该理解并且能执行的一种技术。每个超声心动图实验室都应该有一个性能方案和一个工作流程来确定何时做Valsalva氏动作。应该指示患者在记录前保持声门紧闭并练习此技巧。取样容积位于与正常MV血流记录相同的位置。MV流入信号应在放松前记录10-12秒。录制的静止图像应注明使用了Valsalva动作。MV血流信号应该在Valsalva期间改变。如果变化被认为是足够的，则E速度应该降低20cm/s或至少10％。在正常患者中，E和A速度通常有相对应的降低（表6.6b）。在LA压升高和假性正常充盈模式的患者中，E速度比A速度降低的程度更大，导致E/A比例降低。
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.6b.心尖声窗A4C切面
频谱多普勒
测量：随着Valsalva频谱模式的改变
如果存在二尖瓣返流，则应在A4C，2腔和长轴切面使用CW多普勒记录返流量。流量信号应沿着其众数边界进行描记以计算速度-时间积分，峰值速度和峰值压差（表6.8）
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.8.心尖声窗二尖瓣反流的连续多普勒频谱
频谱多普勒
测量：二尖瓣反流的连续多普勒频谱1.血流速度时间积分2.峰值速度
对于心动过速或心脏传导阻滞的患者，可能会出现E波和A波融合。通过观察A发作时的E波速度可以很好地证明这一点。如果A波起点在E减速斜率线上以20cm/s的E速度开始，则存在显着融合。在这种融合的情况下，不应测量减速时间，E与A之比减小，而且A波速度增加（表6.9）
表6频谱多普勒图像标准
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切面：6.9心尖声窗A4C切面
频谱多普勒
测量：随着Valsalva频谱模式的改变
本文图片视频来源：JAmSocEchocardiogr.Jan;32(1):1-64.doi:10./j.echo..06..EpubOct1.
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