上海医院
心肌梗死是围术期严重并发症之一，严重影响患者的康复，死亡率相对较高。早期心肌梗死表现比较隐匿，不易及时发现。然而当患者明确诊断心梗时，往往已错过最好的救治时间，抢救成功率大大下降。发表于年4月份Anesthesiology杂志的一项研究发现围术期心梗发生率为0.68%，而在发生心梗的患者中，近20%的患者最终抢救失败。该研究根据美国外科医师协会质量改进项目数据库，进行了详细缜密的统计分析，确定了围术期心梗抢救失败的危险因素：高龄患者（年龄≥85岁）、体重过轻（BMI18.5）、ASAIV~V、腹水、癌症转移、全身炎症反应综合征、感染性休克、静息时呼吸困难、急诊手术和高风险手术患者。该研究结果有助于明确围术期心梗后抢救失败的高危个体，从而制定预防措施来降低死亡风险。
内容
背景
非心脏手术后严重并发症易造成患者死亡率、住院时间和医疗费用的增加。心肌梗死是围术期严重并发症中较常见的一种，发生率约占所有非心脏手术的2%。
患者术后出现心脏并发症抢救失败率最高，其中围术期心梗和心搏骤停约占46%，但目前尚不清楚哪类人群发生围术期心肌梗死造成抢救失败的风险最高。虽然在出血、脓*症、肾衰、肺炎等并发症的救治上大型医学中心成功率更高，然而一旦发生围术期心梗，不同医学中心抢救失败率都居高不下。此外，近些年指南提倡围术期应对患者常规进行肌钙蛋白监测，有助于及时发现心梗患者；指南高度强调应制定措施发现高危患者，从而改善患者预后。
预测围术期心肌梗死抢救失败的危险因素目前尚不明确。因此研究的主要目的是确定中高危非心脏手术患者，发生围术期心梗抢救失败的术前、术中和术后危险因素。
资料与方法
本研究注册于OpenScienceFramework（osf.io/c9u26）。研究开始的时间是修改围术期心梗的诊断为肌钙蛋白变化的时间，结束于年。渥太华健康科学研究伦理委员会批准了本研究，作者S.M.和D.I.M可获得所有的数据。
研究设计、地点与数据来源
本研究是一项回顾性队列研究，患者资料来源于-年美国外科医师协会质量改进项目数据库。美国外科医师协会质量改进项目数据库是一个大型前瞻性队列数据库，收集了患者术后30天内校正危险因素后的临床转归数据。
入选人群
入选人群为所有接受中到高危风险的非心脏手术患者。非心脏手术定义为不涉及体外循环或心脏外科操作的手术。低风险手术的围术期心梗很少见，因此被排除在外。根据定义外科操作的代码确定手术操作的危险分级。研究期间根据美国外科医师协会质量改进项目数据库的定义，确定围术期心梗的标准：术中或术后30天内发生的心梗，且至少符合以下两项标准之一：（1）急性心梗的心电图改变，符合下列标准中的一项或多项：两个或多个相邻导联中的ST抬高1毫米；新发的左束支传导阻滞，和或两个相邻导联中新发的Q波；（2）怀疑心肌缺血，肌钙蛋白水平升高超过参考范围上限的三倍。所有发生了围术期心梗的患者构成了本研究的入选人群。主要结局指标：非心脏手术后30天住院期间，发生心梗后抢救失败后死亡。
抢救失败的危险因素
从围术期心梗患者抢救失败的流行病学、临床经验、美国外科医师协会质量改进项目危险因素计算评分、修正的心脏危险因素指数来预设危险因素变量。术前相关危险因素为：心绞痛史、脑血管事件史/中风后存在神经功能下降、癌症转移、糖尿病、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、术前30天内的充血性心力衰竭、需要药物控制的高血病和脓*血症作为变量纳入分析。术后并发症包括以下任意一个事件：急性肾功能衰竭、输血、深静脉血栓形成/血栓性静脉炎、脓*症、脓*血症性休克、肺炎、机械通气、肺栓塞、脑血管意外/脑卒中伴神经功能缺损，伤口破裂、手术部位感染、第一次非计划再手术，第二次非计划再手术。由于本研究目的是分析围术期心梗后抢救失败的危险因素，因此只纳入围手术期心梗诊断之前的并发症。
统计学处理
使用SAS9.4软件包进行数据处理。描述性统计分析比较抢救成功和失败两组人群的一般资料、人口学特征。非正态分布的连续变量资料使用中位数（四分位数间距）来表示，等级资料采用频率和百分数表示。WilcoxonRankSum分析非正态分布的连续变量资料，卡方检验比较等级资料。采用双尾P值＜0.05为统计学有显著性差异。
主要分析二分类Logistic回归分析比较未校正的预设变量与心梗后抢救失败的关系。多因素Logistic回归的模型纳入了所有预设变量，来计算校正后的危险因素与抢救失败的关系（基于以下原因：文献报道的与死亡和围术期心梗相关的变量也应列入；选择变量的算法也可产生偏倚；一些重要的变量未校正前相关性不显著但仍然认为有临床重要意义也被列入变量分析）。
事后分析为使研究结果具有临床实用性，我们参考Simel提出的方法，调整优势比大于1.5的预测因子（即中等效应或更大）。结合似然比与每个预测因子的发生率相关的比率，最终得到后验概率和效果显著的预测因素。
缺失值的处理该多元回归模型尽管纳入了所有可能的变量，但完整数据分析时依然存在偏倚。因此我们同时进行了敏感性分析来评价缺失值的影响。
亚组和敏感分析采用亚组分析比较抢救失败的人群中：（1）手术的紧迫性：择期vs.急诊，因为手术的紧迫性可能影响并发症的发生率和主要不良心血管事件的风险。（2）操作本身的心脏风险：中危vs.高危手术。作为敏感性分析，我们重新对主要结局指标进行了分析，用三个二元变量代替围手术期心肌梗死前发生的任何并发症的二元变量；预先确定高优先级的并发症（急性肾功能衰竭、败血症和呼吸系统并发症[肺炎或长时间机械通气]）。
结果
本研究纳入了1,,名接受中高风险非心脏手术的患者，例（0.68%）患者发生了围术期心梗（图1）。围术期发生心梗的患者中，例（19.3%）最终抢救失败。围术期心梗抢救成功与抢救失败的患者比较，患者的基本特征有统计差异，主要表现在年龄较大，ASA分级高，经历急诊手术等有统计学意义(表1)。
表2为多因素分析的结果。与调整前OR值相比较，调整后OR值结果显示贫血、输血、肥胖、胰岛素/非胰岛素依赖型糖尿病不具有相关性。调整后OR值下降的危险因素为：ASAIII级、充血性心力衰竭、肾衰竭、急诊手术、高危手术、需要药物治疗的高血压病。调整后OR值上升（1.5）的危险因素：高龄患者（年龄≥85岁）、体重过轻（BMI18.5）、ASAIV~V级、腹水、癌症转移、全身炎症反应综合征、感染性休克、静息时呼吸困难。预测模型的曲线下面积为0.7，显示预测效能较满意。逻辑回归的拟合优度检验P=0.，表明模型校准良好（图2）。
表3为择期手术和急诊手术的亚组多因素分析，表4为中风险和高风险手术的多因素分析，结果均为调整后的OR值。结果显示，相对中风险手术和择期手术的患者，急诊手术和高风险手术的患者OR值较高。发生术后并发症的患者OR值也较高。
结论
患者高龄（年龄≥85岁）、体重过轻（BMI18.5）、ASAIV~V级、腹水、癌症转移、全身炎症反应综合征、感染性休克、静息时呼吸困难、急诊手术和高风险手术是预测围术期心梗抢救失败的危险因素。
总之，非心脏手术患者围术期心梗后抢救失败已受到