年6月24日，第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班在济南召开。首都医科医院心脏中心王乐丰教授结合最新指南和临床研究详细分析了急性心肌梗死（AMI）患者在急诊PCI中面临的几个重要问题和处理策略。
一、再灌注治疗：时间就是心肌，时间就是生命
急性心肌梗死患者无论采用何种再灌注方式都应强调：时间就是心肌，时间就是生命。年ESC指南推荐：（1）对于12小时以内的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者或新发左束支传导阻滞的患者均应再灌注治疗（I，A）；STEMI引起心源性休克或急性左心衰发作，无论发病时间长短，均应急诊PCI治疗（I，B）；即使发病大于12小时，疼痛消失或心电图ST段回落，如果存在持续性缺血的证据或出现恶性心律失常时仍应急诊PCI治疗（I，C）；发病12~48小时内的患者应考虑急诊PCI再灌注治疗（IIa，B）。（2）所有溶栓患者均应在24小时内转到能行PCI的中心（I，A）；溶栓成功后24小时行冠脉造影，以便行血运重建（I，A）；溶栓失败后应紧急补救性PCI（I，A）；溶栓成功稳定患者的最佳造影时机为3~24小时（IIa，A）。
时间对再灌注抢救具有重要的意义。王乐丰教授介绍，0–1hrs实施再灌注，可预防心肌梗死，使梗死“流产”；1–3hrs实施再灌注，可大量挽救心肌，获益PCI=溶栓；3–6hrs实施再灌注，可心肌挽救降低，溶栓效果开始不如急诊PCI；6–12hrs实施再灌注，基本不挽救心肌，但可防止梗死扩大；12hrs，如有症状也可PCI干预，可以改善左室重构。年发表的一项研究显示，≤2h就诊的患者中，就诊至球囊扩张时间（DtoB时间）＜1.5h者死亡率为1.9%，≥1.5h者为3.9%；≥2h就诊的患者中，DtoB时间＜1.5h者死亡率为5.1%，≥1.5h者为4.8%。再灌注治疗延迟时间越长，心肌细胞丢失也越多。
重视救治区域网络系统，优化诊疗流程，缩短DtoB时间，强调首次医疗接触（FMC）的重要性，有助于改善患者的临床预后。
二、AMI合并心源性休克的处理
年ESC指南推荐：AMI引起的心源性休克，如果冠状动脉病变适合PCI，则建议急诊PCI治疗（I，B）；AMI引起的心源性休克，如果冠状动脉病变不适合PCI，则建议急诊CABG治疗（I，B）；ACS患者出现心源性休克可考虑短期机械辅助循环（IIb，C）；不建议常规对心源性休克患者使用IABP（III，A）。
王乐丰教授指出：（1）AMI所致心源性休克多为左主干病变、合并慢性完全闭塞病变（CTO）、多支血管病变（MVD）或首次前壁AMI患者，急诊PCI干预死亡率仍较高，尤其是对于75岁以上患者；（2）急诊PCI干预AMI所致心源性休克时强调首先IABP辅助的重要性和必要性；（3）桡动脉径路失败时应及时更换股动脉途径；（4）虽然指南推荐，对于高龄的心源性休克患者进行急诊PCI，提高预后的作用仍然有限，仍应谨慎选择适应症。
三、AMI合并MVD或CTO的处理
AMI合并MVD和CTO的患者多存在陈旧性心肌梗死、糖尿病或多次PCI史，部分病人合并心源性休克体征与症状，且基础心功能往往较差，治疗上亦需积极IABP辅助。
急诊PCI时非梗死相关血管应采取何种处理策略，单个血管干预策略（Single-vesselPCI，culprit-onlyPCI）、多个血管干预策略（Multi-vesselPCI，onetimePCI，