感动全网的农民工 http://www.jtwfh.com/xmsb/9916.html来源：医学之声作者：小恐龙急性心梗刚做完PCI，痛风发作了！患者，男，45岁，胸闷、胸痛10小时入院，肌酸激酶同功酶72ng/ml，肌红蛋白ng/ml，肌钙蛋白I1.25ng/ml，GRACE评分高危，予行急诊PCI治疗。术后予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板，肝素抗凝、普萘洛尔控制心率，替米沙坦降压等治疗。术后第4天，患者诉左足第一跖趾关节疼痛难忍，测血尿酸μmol/L。即予停阿司匹林、替格瑞洛、普萘洛尔、替米沙坦，改氯吡格雷、美托洛尔、氯沙坦治疗，加阿托伐他汀稳定斑块，别嘌醇降尿酸，碳酸氢钠碱化尿液。类似这样心梗行PCI术后双抗状态下痛风发作的情况，在临床上并不少见，此时选择用药往往变得十分纠结。规避非甾体抗炎药（NSAIDs）心血管风险，有效的策略是什么？哪种抗血小板药物对此类患者威胁较小？激素类、萘普生、曲马多、秋水仙碱等药物是否可以（继续）使用？针对这些问题，本人查阅资料做了如下总结，希望对大家有所帮助。一、PCI术后痛风患者慎用药物1.痛风药物1）选择性COX-2抑制剂：存在痛风、心血管不良事件既往史，并合用阿司匹林来保护心血管的患者，禁止使用选择性COX-2抑制剂，如美洛昔康、帕瑞昔布、塞来昔布等，否则增加血栓事件。2）双氯芬酸、布洛芬：荟萃分析提示，双氯芬酸、布洛芬均与心血管事件风险相关，尤其是心梗。3）激素类：用于痛风急性期的糖皮质激素，可增加血小板黏附性，从而增加血栓事件风险，且不宜用于心梗急性期。4）非布司他：今年FDA发布了对非布司他的黑框警告——非布司他可增加心血管性死亡及全因死亡风险，并明确规定：非布司他仅用于别嘌醇治疗效果不佳，或出现严重副作用的痛风患者。2.心血管药物1）降压药：硝苯地平、尼卡地平、普萘洛尔、替米沙坦、倍它乐克，阻碍尿酸排泄、升高血尿酸作用均较为明显，痛风患者应少用或不用。2）利尿剂：噻嗪类利尿剂可增加钠盐在远曲小管的排泄，导致钠盐在近曲小管重吸收增加，从而减少尿酸排泄。对于痛风患者，不使用噻嗪类利尿剂是大原则。还有呋塞米、吲达帕胺、氨苯喋啶等，均可使肾血流量及肾小球滤过率降低，增加尿酸盐沉积，应尽量避免使用。3）替格瑞洛：新型抗血小板药替格瑞洛已被临床广泛认可，为ACS治疗提供了更好的选择，但其可使次*嘌呤和*嘌呤明显升高，致腺苷增高，进而增加尿酸暴露。所以，既往高尿酸血症、痛风性关节炎、尿酸性肾病患者需慎用。二、PCI术后痛风患者可选择/不建议停用药物1.痛风药物1）萘普生：ESC关于NSAIDs心血管安全性共识表明，萘普生较其他NSAIDs药物具有最小的副作用，且与心肌梗死或心血管死亡无关。另外，心梗后同时服用抗血小板药物及NSAIDs的患者，出现胃肠道出血风险较高，此时服用PPIs（如奥美拉唑）可降低风险。因此，推荐心梗后服用NSAIDs的患者首选萘普生，并预防性应用PPIs。2）曲马多：年美国心脏病学院/美国心脏协会非ST段抬高型ACS指南指出，考虑NSAIDs之前使用曲马多起始治疗。曲马多为中枢性镇痛药，呼吸抑制作用弱，对胃肠道无影响，亦无明显的心血管作用。3）秋水仙碱：近年来，秋水仙碱凭其广泛的抗炎作用，已逐步被应用于心血管疾病的治疗。同时有研究显示，秋水仙碱可降低心脏外科术后及射频消融术后房颤的发生率。故心梗合并痛风的患者行PCI术后，可继续使用秋水仙碱治疗。2.心血管药物1）氯吡格雷：研究发现，尿酸水平不影响PCI术后服用氯吡格雷患者的血小板反应性。应用替格瑞洛后发生痛风，或痛风急性期禁用阿司匹林时，常需转化为氯吡格雷治疗，同样有预防心血管疾病的作用。2）降压药：氯沙坦、氨氯地平兼有降尿酸作用，卡托普利、依那普利可舒张肾脏血管，有利尿酸排泄，美托洛尔、比索洛尔对尿酸影响极小，均可使用。3）阿托伐他汀：可稳定斑块，降低非致死性心肌梗死的风险；同时有促进尿酸排泄的效果，优选于高胆固醇血症/动脉粥样硬化合并高尿酸血症的患者。4）阿司匹林：小剂量阿司匹林可通过抑制肾小管排泄尿酸，而使血尿酸升高。但比起痛风，心脑血管疾病的后果要严重得多，尤其是冠脉支架术后血栓形成的风险。除急性期禁用外，不建议此类患者停用阿司匹林，期间碱化尿液、保证饮水量，定期监测血尿酸和肾功能即可。参考文献
1.PatriciaMKarny,ColinBaignt,JonGodwin,等.Doslctivcyclo-oxygnas-2inhibitorsandtraditionalnon-stroidalanti-inflammatorydrugsincrasthriskofathrothrombosis?Mta-analysisofrandomisdtrials[J].BmjBritishMdicalJournal,,():-.
2.Schmidt,Mortn,Lambrts,Mortn,Olsn,Ann-MariSchjrning,等.Cardiovascularsaftyofnon-aspirinnon-stroidalanti-inflammatorydrugs:rviwandpositionpaprbythworkinggroupforCardiovascularPharmacothrapyofthEuropanSocityofCardiology[J].EuropanHartJournal:hv.
3.替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志,,44(2):-
4.陈研(译),吴小盈(审校).ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南概述--美国心脏病学院/美国心脏协会研究小组实践指南报告[J].创伤与急诊电子杂志,(2):35-40.
5.左嵩，刘念，董建增.秋水仙碱治疗心房颤动的研究进展[J].中华心律失常学杂志,年4月.
6.来源：蒋萍，宋莹，许晶晶，等.血尿酸与经皮冠状动脉介入治疗后服用氯吡格雷患者血小板反应性的相关性研究.中国循环杂志,,34:.
7.TrllS,RichnbachS,WandlS,tal.Cardiovascularsaftyofnon-stroidalanti-inflammatorydrugs:ntworkmta-analysis[M]..
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