一、病例简介
病历资料：患者，男性，45岁，cm，93kg（体重指数32.18）。
入院时间：年11月15日。
主诉：持续性胸痛1小时。
现病史：22时患者睡梦中突发胸痛，位于胸骨中下段，程度剧烈，向肩背部放散，伴恶心、大汗，呕吐。22时30分急诊行心电图未见异常。
既往病史：高血压病史3年，血压最高/90mmHg，平时不规律口服苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片，血压控制不平稳。
个人史：吸烟史20余年，10支/日。
家族史：否认冠心病家族史。
二、入院检查
体格检查：T36.2℃，P82次/分，R16次/分，Bp/90mmHg，急性面容，痛苦表情。双侧颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
实验室检查
TnI0.2ug/L，CKU/L，CK-MB18U/L，
WBC6.7×/L，NE%75.9%，HGBg/L，PLT×/L。
入院心电图（发病40分钟）
窦性心律，ST-T无改变。
三、初步诊断
入院初步诊断：
1、冠心病急性冠脉综合征
2、高血压病（3级极高危）
鉴别诊断：
急性肺动脉栓塞
典型三联症：胸痛、咳血、呼吸困难
典型心电图改变：SIQIIITIII
有些表现为夜间阵发性呼吸困难、反复晕厥及低血压
窦速、房速、房颤、心电轴右偏
超声可见房间隔、室间隔左偏
主动脉夹层
胸痛：呈撕裂样，持续性，一开始即达高峰。
累计主动脉瓣时可导致主动脉瓣关闭不全，脉压差变大，累及冠状动脉开口，可导致心电图变化。
超声、增强CT、核磁共振可明确诊断。
心电图（发病70分钟）
急诊处理措施
23点20分，患者突然抽搐、意识丧失，心电监护提示心室纤颤，立即心脏按压、J电除颤2次，患者恢复窦律后再次发作室速，给予胺碘酮静推后复律，3分钟左右患者意识恢复。
心电图（发病90分钟）
四、修正诊断
诊断：
冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
心源性休克
心律失常
心室纤颤、室性心动过速
心肺复苏术后
高血压病（3级极高危）
处置：
五、冠脉造影
冠脉造影：
六、术后情况及处置
心电图（术后）
术后第一天
患者胸痛症状完全缓解，感胸闷气短；
HR:bpm，BP：/65mmhg，半卧位，双肺呼吸音粗，右肺底少许湿性啰音。
术后治疗方案
阿司匹林肠溶片mgqdpo
硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo
阿托伐他汀钙片40mgqnpo
螺内酯片20mgqdpo
低分子肝素钙注射液uQ12hIH
其他：IABP持续使用、新活素、适当补充血容量、对症处理。
术后一周
术后十天
心电图
超声诊断
七、专家点评
患者有危险因素，控制不当患典型心绞痛，鉴别诊断清晰，入院心电图不典型，后出现严重的心律失常，随后心电图出现典型心肌梗死。患者处理较为及时，恢复较好，且随访一年。建议如下：
1、应重视高敏肌钙蛋白的检测，可在症状出现6小时内，对患者是否为急性冠脉综合征（ACS）做出较为明确的诊断。
2、室颤发生的原因，有些与疾病年龄有关，有些恰恰与血管再通有关，此病例很典型。
3、应明确认识心源性休克的诊断标准，出现低血压并不一定就是心源性休克，患者首先一定要有微循环障碍的证据，比如尿量是否减少，有无意识障碍，有无其他微循环障碍的表现，只有低血压伴有微循环障碍的情况下，诊断为心源性休克才更准确。
规范的抗栓治疗是ACS治疗的基石，尽早开通闭塞血管是ACS治疗的关键。患者病史资料完整，鉴别诊断详细，救治较为及时，预后较好。
点评专家：
李拥*河北医院。
于波哈尔滨医院。
来源：ACTIVE项目
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