左心室血栓形成是急性心肌梗死严重的并发症之一，以左心室心尖部常见，其发病隐匿，常见发生在心肌梗死2周之内，与心血管疾病发病率和病死率增加有关。心室血栓脱落入循环系统成为栓子,可造成心脑血管等重要体循环动脉栓塞而产生严重后果。利伐沙班是一种新型口服抗凝药物,通过直接抑制凝血因X而发挥高效抗凝作用，已经有研究证明利伐沙班等对阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板聚集效应无明显影响。本文通过一则利伐沙班联合氯吡格雷治疗急性心肌梗死合并左心室血栓形成患者的临床病例，探讨新型抗凝药物联合抗血小板药物治疗的有效性和安全性，对于急性冠脉综合征的治疗具有推广价值。
病例作者：
医院曹清涛主治医师
病例基本情况患者女性，64岁。主诉活动时出现胸部灼热感，持续24小时不缓解，并且有恶心、呕吐，无头晕、呼吸困难等症状。
现病史
冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前间壁心梗、左室血栓。
既往史
阵发性房颤、高血压。
入院检查体格检查
脉率不齐，心功能三级。
辅助检查
血常规未见明显异常，肌酸激酶CKMD3.46ng/ml，B型尿钠肽pg/ml（急性心衰可能性高），肌钙蛋白3.ng/ml，有明显升高。
心电图检查结果示急性心肌梗死，窦性心律。
经胸超声心动图示：1、节段性室壁运动异常，符合心梗；2、左室心尖处异常强回声，考虑附壁血栓；3、二、三尖瓣少量反流；4、左室充盈异常。
明确诊断阵发性房颤、非瓣膜性房颤。CHA2DS2-VASC积分3、HAS-BLED评分2分。
治疗经过年9月11日，考虑到患者急性心肌梗死，左心室血栓形成，生命体征稳定，行抗凝+抗血小板治疗，方案为利伐沙班20mgqd、氯吡格雷75mgqd、美托洛尔缓释片23.75mgqd、阿托伐他汀钙20mgqn、单硝酸异山梨酯20mgbid、曲美他嗪20mgtid。
年10月17日复查心脏超声示：1、患者左心室附壁血栓消失；2、节段性室壁运动异常，符合心梗；3、二、三尖瓣少量反流；4、左室充盈异常。
年10月22日患者再次入院，停用利伐沙班，应用阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板聚集，行冠状动脉造影并于前降支植入支架治疗。术后嘱患者阿司匹林肠溶片mgqd、氯吡格雷75mgqd、美托洛尔缓释片23.75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、单硝酸异山梨酯20mgbid、曲美他嗪20mgtid。
年11月16日复查超声心电图示：1、左室收缩功能正常；2、心脏各房室腔、主动脉及肺动脉内径正常；3、前间隔、室壁中间段、心尖段运动幅度减低：余节段运动幅度尚可；4、二、三尖瓣少量反流。
临床思辨该患者左心室内血栓在一周内消失。纵观患者诊治经过，新型口服抗凝剂在消除心室内血栓方面疗效是简便、确切的，但要注意衡量出血获益风险比，制定个体化治疗方案。
专家点评该病例为一例中老年女性，诊断为急性前壁心肌梗死、左心室附壁血栓、阵发性心房颤动、冠脉介入治疗术后。这个病例可以为我们带来很多思考。首先，急性心肌梗死早期识别早期再灌注治疗非常重要，可以挽救尽可能多的濒临死亡的心肌，改善患者预后。该病例未能早期开通血管，梗死面积大，心功能下降明显，在一周后医院，在心衰控制以后行冠脉介入治疗，其获益已经很小。
急性心肌梗死以后左心室心功能下降左心室室壁瘤形成，可能并发附壁血栓形成。经食道心脏超声诊断左心室附壁血栓更可靠。左心室附壁血栓属于静脉血栓，有指征进行抗凝治疗。对于这种情况的最佳抗凝方案缺乏研究证据，可以选择VKA也可以选择NOAC。有观察性研究提示VKA可能更有效，但是证据级别低。这个病例就证实了NOAC可以迅速有效地消除了左心室附壁血栓。
该患者既往有阵发性心房颤动病史，此次心肌梗死心力衰竭住院，房颤相关的血栓栓塞风险高，根据CHA2DS2-Vasc评分应该进行抗凝治疗。如果心房颤动CHA2DS2-Vasc评分低，但因为深静脉血栓或心脏附壁血栓也应该积极抗凝治疗。抗凝优选NOAC。如果选择VKA，需要INR绝大多数时候（70%以上）维持在目标范围内。
另外，该患者既需要抗凝，又因为急性心肌梗死和PCI需要两联抗血小板，根据PIONEER-AFPCI等研究，应该尽可能缩短三联抗栓疗程，尽快改为抗凝+P2Y12抗血小板。最终患者选择利伐沙班15mgqd联合氯吡格雷75mgqd进行抗栓治疗，符合目前的研究证据和指南推荐。
患者抗凝治疗一个月后复查提示左心室附壁血栓消失，如果左心室附壁血栓的病因也已经去除，可以考虑一段时间以后终止抗凝。但是该患者心肌梗死未及时再灌注治疗，心功能下降等情况不可能完全逆转，左心室附壁血栓的发病基础应该还持续存在，因此一般不不建议轻易停用抗凝药物。况且患者存在心房颤动，应长期甚至终身抗凝治疗。在急性心肌梗死和PCI12个月以后可以停用抗血小板药物，单用抗凝药物。患者当前心房颤动相关症状严重程度不清楚，若症状严重，抗心律失常药物无效，可以建议导管消融。
总体而言，所有心肌梗死后患者除应用他汀抗血小板等冠心病二级预防以外，还需要积极考虑预防心力衰竭，定期评估猝死风险，3-6个月复查一次超声心动图，如果左心室射血分数低于35%，就应该积极推荐ICD预防猝死。
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