一、条款修改的必要性和认识：
1.《重大疾病保险的疾病定义使用规范》于年8月施行，至今的诊断模式和医学发展都有了不小的变化，无疑是落后于医学发展的：
（1）旧的急性心肌梗塞的诊断标准：年WHO制定，3选2（缺血性胸痛、心电图动态改变和心脏生化标志物3项中存在2项即可诊断），与在条款中的①②③中达到2条基本一致，不难看出，现行重疾条款即脱胎于此。（2）欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于年10月联合颁布了全球心肌梗塞的统一定义，1+1模式由此而来，至年第四版“全球心肌梗死通用定义”发布，其中1型心梗定义通用定义如下：“1”：急性心肌损伤(cTn增高和/或回落，且至少1次高于99%URL)。
+“1”：急性心肌缺血的临床证据，下列5项之1：
急性心肌缺血症状；
新的缺血性心电图改变；
新发病理性Q波；
新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；
冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
2.最新的《健康保险管理办法》对理赔的可能影响，第二十三条如下：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。按此规定，由于当前“急性心肌梗塞”的条款并不符合通行的医学诊断标准，那么按照“被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，对于临床确诊急性心肌梗塞，即便不符合条款也要赔付，进而造成理赔率升高。如此不但造成一些不严重的急性心肌梗塞患者获赔，不符合条款设置的初衷（是否危疾、是否高额花销、是否造成后续生活的严重影响），又对偿付能力造成负面影响。3.某些轻症心梗条款设置不合理。例如如下条款：“轻症急性心肌梗塞”或“不典型的急性梗塞”条款
指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗虽然未达到重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准，但满足下列全部条件：
肌钙蛋白有诊断意义的升高；心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理性Q波。上述条款中“肌钙蛋白有诊断意义的升高”，是简化的“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”，部分缩窄原重疾条款给付范围，但可涵盖部分临床轻症心梗，是一个正常设置。但是对于“心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理性Q波”，须知病理性Q波并不是心电图提示急性心梗的唯一标准。如果：患者符合急性心梗条款的1和3但没有病理性Q波，只能赔轻症？患者主诉上腹痛，或肩背部放射痛，同时符合上述条款，只能赔轻症？个人认为这样的条款是非常明显的降低了保险责任，会让本该赔重症的赔了轻症，与最新的《健康保险管理办法》也是相悖的。综上，笔者认为条款的修订是必要的且有一定紧迫性。
二、条款修改的想法和考虑：
思路：基于现有条款下，轻症条款的设置应该更加严谨、合理，出发点是真的让客户提高获赔可能，让轻症患者得到理赔，并与重症患者区分提高理赔合理性。必须肯定和认识到保险条款与临床诊断有别的必要性和思路，在最大公平原则下，应该区别急性心肌梗塞的严重程度，认可临床诊断急性心肌梗塞的确存在病情并不严重到相当程度，因而不足以获得重大疾病赔付的情形。在现有医疗情况下，虽然个人认为上述轻症条款的具体设置是不合理的，但是由于新诊断模式和肌钙蛋白对心梗检出率的提高，所以我支持通过修改条款适当提高获赔门槛，让病情重、医疗负担重的病人获赔。赔付疾病命名为“重症急性心肌梗塞”，避免纠纷。关于理赔，考虑原有条款是年所制的统一条款，当时条款制定的临床基础已经发生了巨大的变化，在条款无法及时更改的情况下，理赔应当尽量从专业角度解决问题，惜赔和和谐都不应优先考虑。专业性是理赔最大的价值，流水线工人和出纳都不是正确的出路，从专业性角度提高岗位意义，才能提高门槛和价值。个人建议“1+1”再+1模式：（1）“1+1”符合第四版通用定义；（2）再+1：剔除轻症和预后佳、费用较低的情况，通过增加LVEF及其他参考指标提升获赔性，可考虑Grace评分、冠脉狭窄百分比、FFR、DTS、SPECT等（详见下方）。2.1充分考虑愈后因素——Grace评分：急性心肌梗塞的愈后评估，有全球急性冠状动脉事件注册评分(GRACE)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分(APACHEⅡ)及急诊内科评分(REMS)等方法，我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()》推荐使用GRACE评分进行风险评估：2.1.1Grace评估维度：入院：年龄、心率、收缩压、CHF（Killip心功能分级）、肌酐（是否有肾衰）、是否有ST段改变、是否有肌钙蛋白升高、入院时是否有心脏骤停。出院：年龄、心率、收缩压、肌酐、是否有CHF、住院期间是否行PCI、住院期间是否行CABG、是否有既往心梗、是否有ST压低、是否有心肌酶或肌钙蛋白升高。2.1.2Grace分数和风险分级：2.1.3应用建议：（1）可操作性：有。